Стриктура уретры

Стриктура уретры

Образовательный курс – лечение больных со стриктурой мочеиспускательного канала

В июне 2015 г. Краснов А.В. принял участие в курсе по лечению больных со стриктурой уретры.

Курс проходил в Москве.

Проводил курс известный специалист по реконструктивной урологии Гвидо Барбали (Guido Barbagli, Ареццо, Италия).

конференция с участием Гвидо Барбали

конференция с участием Гвидо Барбали

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Профессор Барбали сначала сделал презентацию по теоретической части, а потом блестяще провел три уретропластических операции ( уретропластика ):

- при  облитерация луковичной уретры – анастомотическая уретропластика

- при стриктуре луковичной уретры – буккальная уретропластика ( уретропластика с использованием слизистой щеки )

- при стриктуре бульбозного отдела мочеиспускательного канала ( уретры)  ( мышцесберегающая уретропластика  )

Впервые уретропластику сделал Сапежко Кирилл Михайлович в 1890 году. Опубликовал в «Хирургической летописи» в 1894 году.

 

 

Сапежко К.М.

Сапежко К.М.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лишь через 51 год в 1941 году в Британском журнале хирургии Graham Humby опубликована работа об одноэтапной операции при гипоспадии.

 

 

 

Graham Humby 1941

Graham Humby 1941

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

И лишь через 102 года после выполнения операции Сапежко К.М. в  1992 в Германии Rainer A Burger опубликовал статью трансплантация слизистой щеки для реконструкции уретры.

J Urol. 1992 Mar;147(3):662-4.

The buccal mucosal graft for urethral reconstruction: a preliminary report.

Bürger RA1, Müller SC, el-Damanhoury H, Tschakaloff A, Riedmiller H, Hohenfellner R.

Abstract

Autologous buccal mucosa as a substitute for urethral epithelium was studied in 2 dogs and used in 6 patients with difficult urethral reconstruction problems. The indications for an operation in these patients were failed hypospadias repairs with limited skin in 3, severe structure disease after hypospadias repair in 1, a short urethra in 1 and epispadias in 1. Three urethral fistulas and 1 meatal stenosis occurred in 3 patients. No urethral stricture or diverticulum was noted, and the final outcome was good functionally and cosmetically in all patients. This technique is useful for urethral reconstruction when local skin is not available.

 

 

 

Краснов А.В. курс у  Г. Барбали

Краснов А.В. курс у Г. Барбали

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сертификат курса Г. Барбали

Сертификат курса Г. Барбали

Уретропластика – хирургия стриктуры уретры

Уретропластика , хирургия стриктур уретры

Открытая реконструктивная операция при стриктурах уретры, которая также называется уретропластика ( пластика уретры , пластика мочеиспускательного канала ), может включать в себя операцию по удалению участка уретры с последующим соединением двух нормальных концов. Это называется иссечением и формированием анастомоза. Эта операция лучше всего подходит при коротких стриктурах в бульбозном или мембранозном отделе уретры Когда это не представляется возможным, мочеиспускательный канал может быть увеличен кожей полового члена. Другие ткани, которые могут быть использованы для реконструкции уретры – трансплантат из слизистой оболочки рта (слизистая щеки).

Уретропластика бульбозного отдела уретры слизистой щеки

Уретропластика бульбозного отдела уретры слизистой щеки

После операции, длительность госпитализации варьирует, но обычно не превышает 5 дней. Пациенты редко отмечают значительную боль или припухлость в области полового члена или мошонки. Пациенты могут сразу же вернуться к нормальному питанию после операции. Чаще всего уретральный катетер остается течение 10-14 дней. Затем катетер удаляется и пациент начинает самостоятельно мочиться.
Наши пациенты возвращаются для контрольного обследования через 3 месяца после операции для выполнения урофлоуметрии и УЗИ с определением объема остаточной мочи или в случае необходимости для уретроскопии с целью оценки диаметра уретры.

Выполняем все виды операций при структурах уретры – пластика стриктур уретры ( анастомотическая пластика ,   пластика стриктуры ладьевидной ямки препуциальным лоскутом по Jordan , пластика стриктур висячей уретры по Orandi  или Jordan , пластика уретры при стриктурах методом ротированного кожного лоскута крайней плоти на питающей ножке , пластика стриктуры ладьевидной ямки,  инлэй-пластики с использованием сегмента слизистой щеки , метод иссечения рубцовых тканей с последующей реконструкцией уретральной площадки сегментом слизистой щеки )

До операции вам будет предложено пройти следующее клиническое обследование в нашей клинике:

  • урофлоуметрия
  • комплексное УЗИ брюшной полости
  • УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи
  • ретроградная и при мочеиспускании уретрография
  • уретроскопия (в случае необходимости)

После оценки всех необходимых клинических исследований будет решен вопрос  с Вами и при необходимости с Вашими родственниками  хирургические варианты для лучшего лечения стриктуры уретры.

Хирургия стриктур уретры

Лечение уретры заключается в проведении операции, но выбор подходящего лечения зависит от особенностей стриктуры (локализация ( положение) , этиология ( причина ), длина ( протяженность ) , неблагоприятные местные факторы), а также от пациента (возраст, история болезни, сопутствующих заболеваний, физического и психического состояния).

Периодические инструментальные и клинические обследования пациента. Этот подход известен как наблюдение.

Прогрессивная дилатация уретры бужами разного калибра, периодически проводится в амбулаторных условиях, используя специальные бужи.

Эндоскопическое рассечение стриктуры уретры Эта процедура известна как внутренняя уретротомия с  использованием холодного ножа или лазера

"холодный" нож для уретротомии

"холодный" нож для уретротомии

 

 

 

 

 

 

рассечение стриктуры с использованием холодного ножа

рассечение стриктуры с использованием холодного ножа

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Инструмент для введения волокна гольмиевого лазера при  уретротомии

Инструмент для введения волокна гольмиевого лазера при уретротомии

 

 

 

 

 

рассечение стриктуры с использованием лазера

рассечение стриктуры с использованием лазера

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Хирургическое лечение стриктуры. Эта операция называется уретропластикой

Основными видами уретропластики являются:

Одноэтапная уретропластика

Уретра реконструируется в один этап

Наиболее важными  хирургическими методами  одномоментной уретропластики являются:

Анастомоз конец  в конец анастомоза: уретра пересекаются на уровне стриктуры , рубцовая ткань удаляется и два края уретры сшиваются  вместе.

Пластика конец в  конец может быть выполнена с использованием слизистой оболочки полости рта

 

анастомоз конец в конец , уретропластика

анастомоз конец в конец , уретропластика

анастомоз конец в конец , уретропластика

анастомоз конец в конец , уретропластика

 

анастомоз конец в конец , уретропластика

анастомоз конец в конец , уретропластика

анастомоз конец в конец , уретропластика

анастомоз конец в конец , уретропластика

анастомоз конец в конец , уретропластика

анастомоз конец в конец , уретропластика

 

 

 

Для уретропластики используется слизистая оболочка полости рта, при этом   мочеиспускательный канал полностью вскрывается на уровне стриктуры и канал расширяется с помощью  полоски слизистой оболочки полости рта взятым с внутренней поверхности  щеки или языка. Эта  трансплантации, потому что полоска слизистой оболочки полости рта удаляется полностью из полости рта или языка, и подшивается в мочеиспускательный канал, используя различные методы (уретропластика с дорсальной или вентральной поверхности мочеиспускательного канала )

дорсальная уретропластика слизистой щеки

дорсальная уретропластика слизистой щеки

дорсальная уретропластика слизистой щеки

дорсальная уретропластика слизистой щеки

 

дорсальная уретропластика слизистой щеки

дорсальная уретропластика слизистой щеки

вентральная уретропластика слизистой щеки

вентральная уретропластика слизистой щеки

вентральная уретропластика слизистой щеки

вентральная уретропластика слизистой щеки

вентральная уретропластика слизистой щеки

вентральная уретропластика слизистой щеки

 

 

Также возможно выполнение уретропластики с  использованием кожного лоскута полового члена: мочеиспускательный канал вскрывается на уровне стриктуры и канал расширяется  полоской кожи полового члена, которая остается васкуляризированной специальной сосудистой ножкой

 

уретропластика с использованием кожного лоскута полового члена

уретропластика с использованием кожного лоскута полового члена

уретропластика с использованием кожного лоскута полового члена

уретропластика с использованием кожного лоскута полового члена

уретропластика с использованием кожного лоскута полового члена

уретропластика с использованием кожного лоскута полового члена

уретропластика с использованием кожного лоскута полового члена

уретропластика с использованием кожного лоскута полового члена

уретропластика с использованием кожного лоскута полового члена

уретропластика с использованием кожного лоскута полового члена

 

 

 

 

 

Двухэтапная  или многоэтапная уретропластика

Уретра оперируется при помощи двух или более хирургических процедур, выполняемых с промежутком между ними  6-8 или 12 месяцев.

На первом этапе  мочеиспускательный канал вскрывается или полностью удалена измененные рубцовые ткани  и  широкая полоска слизистой оболочки полости рта или кожа полового члена пришивается непосредственно на кавернозных тела. Через 6-8 или 12 месяцев делается второй этап операции  при этом  мочеиспускательный канал превращается в трубку

первый этап уретропластики полового члена

первый этап уретропластики полового члена

первый этап уретропластики полового члена

первый этап уретропластики полового члена

 

первый этап уретропластики полового члена

первый этап уретропластики полового члена

второй этап уретропластики

второй этап уретропластики

 

 

 

При стриктуре в бульбарной части уретры первым этапом мочеиспускательный канал вскрывается на промежности и моча овыходит из этой новой стомы, таким образом, пациент мочится в сидячем положении. Когда это возможно стома промежности ( перинеостома ) может быть закрыта, что позволяет пациенту мочиться снова через пенис. В некоторых случаях, когда невозможно восстановить способность пациента мочиться через пенис, промежностная уретростомия является  радикальной операцией

 

первый этап бульбарной уретропластики

первый этап бульбарной уретропластики

 

первый этап бульбарной уретропластики

первый этап бульбарной уретропластики

первый этап бульбарной уретропластики

первый этап бульбарной уретропластики

второй этап бульбарной уретропластики с использованием слизистой щеки

второй этап бульбарной уретропластики с использованием слизистой щеки

второй этап бульбарной уретропластики с использованием слизистой щеки

второй этап бульбарной уретропластики с использованием слизистой щеки

второй этап бульбарной уретропластики с использованием слизистой щеки

второй этап бульбарной уретропластики с использованием слизистой щеки

 

 

 

 

Материал подготовил  врач уролог ( андролог ) Краснов Александр Владимирович

Запись на прием к урологу в Москве , консультация уролога (андролога )  , уролог на дом Мытищи  :   +7-910-002-44-11

( консультация уролога  -  Мытищи , Королев ,  Москва )

medaleks@rambler.ru

Стриктура уретры , симптомы

Стриктура уретры , симптомы

Стриктура уретры является причиной снижения скорости потока мочи и как следствие – удлинение времени , необходимого для опорожнения мочевого пузыря Это подобно тому, как наступить на шланг или сделать излом в шланге. Симптомы могут развиваться внезапно или постепенно.
Если бы при стриктуре уретры была бы только медленная скорость потока мочи , было бы очень разумным для многих пациентов не проводить лечение и просто жить К сожалению, препятствием для потока мочи, вызванное стриктурой уретры может привести ко многим серьезным проблемам и последствиям.

Нормальная цистограмма

Это нормальная цистограмма во время мочеиспускания, после заполнения мочевого пузыря контрастным веществом, которое видно белым цветом на рентгеновской пленке. Обратите внимание, что контур мочевого пузыря гладкий

Остаточная моча

На этой рентгенограмме , полученной сразу после мочеиспускания мало контрастного вещества. Количество мочи, которое остается в мочевом пузыре сразу после мочеиспускания называется объемом остаточной мочи Объем остаточной мочи должен быть равен 0 или близким к 0

нормальная уретрограмма

нормальная уретрограмма

 

Когда есть обструкция уретры ( стриктура уретры ), мочевому пузырю труднее сокращаться , чтобы преодолеть сопротивление. В результате этого стенка мочевого пузыря утолщается. Это приводит к изменению мочевого пузыря и контур мочевой пузырь уже не становится негладким При цистоскопии мочевой пузырь изнутри выглядит трабекулярным.

Трабекулярный мочевой пузырь

При цистоскопии стенка мочевого пузыря трабекулярная

 

На рентгенограмме изображение мочевого пузыря выглядит трабекулярным.

На рентгенограмме изображение мочевого пузыря выглядит трабекулярным.

В некоторых случаях, мочевой пузырь в дальнейшем из-за высокого давления, необходимого для преодоления сопротивления при обструкции уретры может вызвать выпячивание внутренней оболочки мочевого пузыря – грыжу через мышечный слой мочевого пузыря ведущий к образованию одного или нескольких выпячиваний, которые называются дивертикулами мочевого пузыря, которые не окружены мышцами и, следовательно, могут не опорожняться во время мочеиспускания. Это может привести к развитию воспаления

Это картина множественных дивертикулов мочевого пузыря

Это картина множественных дивертикулов мочевого пузыря

 

Рентгенограмма одного большого дивертикула мочевого пузыря

Рентгенограмма одного большого дивертикула мочевого пузыря

Кроме того, мочевого пузыря может стать увеличенным. Поскольку это расширение прогрессирует, у мочевого пузыря становится меньше возможность для опорожнения во время мочеиспускания. Хотя, как уже упоминалось ранее, это нормально, что мочевой пузырь полностью опорожняется при мочеиспускании, но у многих наших пациентов при УЗИ после мочеиспускания отмечались высокие объемы остаточной мочи. Это не редкость для пациентов иметь остаточную мочу около 100-200 мл. Некоторые из них имели значительные изменения мочевого пузыря от длительной обструкции, что их объем остаточной мочи был более чем 700-800 мл, вдвое превышающий нормальную емкость мочевого пузыря при полностью наполнении мочевого пузыря.

Сперма из яичек через семявыносящие протоки и предстательную железу выводятся в уретру во время эякуляции. Как правило, это односторонний поток в уретре. Но в случае, если есть обструкция дистального отдела уретры, как и в случае, когда есть стриктура бульбозного отдела уретры, то во время мочеиспускания в мочевом пузыре и уретре ( простатической части мочеиспускательного канала ) повышается давление Это может привести к забросу мочи в предстательную железу При этом у пациентов может развиться воспаление предстательной железы ( простатит ), придатка яичка ( эпидидимит ) или яичка ( орхит ).
В некоторых случаях, стриктура уретры диагностируется у мужчины после того как у него развиваются простатит, орхит или эпидидимит и при дообследовании ( урофлоуметрия ) выявляется уретральная обструкция.

Урофлоуметрия при стриктуре

Урофлоуметрия при стриктуре Q max - 2,8 мл/сек при объеме мочеиспускания - 215 мл, средняя потоковая скорость - 1,8 мл/сек, время мочеиспускания- 123 сек, объем остаточной мочи - 70 мл.

В некоторых случаях может быть зарос мочи из мочевого пузыря обратно к почкам.

Рефлюкс

Рефлюкс из мочевого пузыря в мочеточник и почку

Это называется рефлюкс (как показано на рентгенограмме). Это в конечном счете может привести к почечной недостаточности.

Выполняем все виды операций при структурах уретры – пластика стриктур уретры ( анастомотическая пластика ,   пластика стриктуры ладьевидной ямки препуциальным лоскутом по Jordan , пластика стриктур висячей уретры по Orandi  или Jordan , пластика уретры при стриктурах методом ротированного кожного лоскута крайней плоти на питающей ножке , пластика стриктуры ладьевидной ямки,  инлэй-пластики с использованием сегмента слизистой щеки , метод иссечения рубцовых тканей с последующей реконструкцией уретральной площадки сегментом слизистой щеки )

Материал подготовил  врач уролог ( андролог ) Краснов Александр Владимирович

Запись на прием к урологу в Москве , консультация уролога (андролога )  , уролог на дом Мытищи  :   +7-910-002-44-11

( консультация уролога  -  Мытищи , Королев ,  Москва )

medaleks@rambler.ru

Причины стриктуры уретры

Причины стриктуры уретры


Травма. Общей причиной стриктур уретры являются травмы мочеиспускательного канала. Это может быть следствием травмы с кровотечением и как следствие – неспособность к мочеиспусканию. Часто бывает, что у пациентов не развиваются симптомы сразу, а только через несколько месяцев или лет после травмы. Эти стриктуры, как правило, в бульбозном отделе мочеиспускательного канала
В некоторых случаях, у пациентов были стриктуры в бульбозном отделе и они не помнили о конкретных травмы. Бульбозный отдел уретры практически незащищен, и многие мальчики и молодые мужчины получают травмы в этой области при падении или езде на велосипеде, падении на забор, удары мячом или любое другое воздействие в области мошонки и промежности В случае отсутствия урологических процедур, мы считаем, что очень редко бывает, чтобы стриктура бульбозного отдела развивалась без травматического повреждения

Перелом таза может приводить к стриктуре уретры или приводить к нарушению целостности уретры Чаще всего перелом таза возникает при автомобильных и мотоциклетных дорожно-транспортных происшествий и травм связанных со сдавлением таза (например при давке) Когда возникает перелом таза, это чаще всего приводит к разрыву в области мембранозной части уретры (часть задней уретры) В большинстве случаев бывает разрыв уретры со смещением концов, что приводит к тому, что пациент не может помочиться.

Облитерирующий ксеротический баланит (склерозирующий лихен – СЛ ) Это изнурительная болезнь неясной этиологии. Мужчины с СЛ имеют беловатый обесцвеченный цвет кожи полового члена и при этом заболевании может развиться стриктура уретры в области ладьевидной ямки или протяженные стриктуры.

Хирургические операции при гипоспадии. Когда мальчик рождается с недоразвитым мочеиспускательным каналом ( гипоспадия ), это заболевание лечится хирургически – добавляются ткани уретры до наружного отверстия мочеиспускательного канала . При этом возможно осложнение – развитие стриктуры уретры.

Урологические процедуры Катетеры или урологические инструменты при проведении через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь при лечении урологических и других заболеваний могут приводить к повреждению уретры и в последующем к формированию стриктуры. В частности, ладьевидная ямка – часть мочеиспускательного канала рядом с наружным отверстием мочеиспускательного канала – эта область наиболее часто травмируется и приводит к развитию стриктуры. Кроме того операции на предстательной железе или лучевая терапия могут вызывать формирование стриктуры шейки мочевого пузыря и\или мембранозной части уретры.

Другие причины: выше описаны наиболее распространенные причины стриктуры. Другими причинами могут быть чужеродные тела мочеиспускательного канала и урологические операции, такие как имплантация протезов полового члена
Также причиной развития стриктуры уретры может быть гонорея.

Выполняем все виды операций при структурах уретры – пластика стриктур уретры ( анастомотическая пластика ,   пластика стриктуры ладьевидной ямки препуциальным лоскутом по Jordan , пластика стриктур висячей уретры по Orandi  или Jordan , пластика уретры при стриктурах методом ротированного кожного лоскута крайней плоти на питающей ножке , пластика стриктуры ладьевидной ямки,  инлэй-пластики уретры  с использованием сегмента слизистой щеки , метод иссечения рубцовых тканей с последующей реконструкцией уретральной площадки сегментом слизистой щеки )

Материал подготовил  врач уролог ( андролог ) Краснов Александр Владимирович

Запись на прием к урологу в Москве , консультация уролога (андролога )  , уролог на дом Мытищи  :   +7-910-002-44-11

( консультация уролога  -  Мытищи , Королев ,  Москва )

medaleks@rambler.ru

Анатомия уретры

Анатомия мочеиспускательного канала ( анатомия уретры ) 

Мочеиспускательный канал представляет собой трубку, которая транспортирует мочу из мочевого пузыря до окончания пениса ( наружное отверстие мочеиспускательного канала ).

Как правило, уретра ( мочеиспускательный канал ) широко раскрыта на всем протяжении, и поэтому моча выделяется без препятствий из мочевого пузыря, не встречая никаких ограничений потока. Стриктура уретры является болезнью, процессом, связанный с сужением или стенозом участка сегмента уретры. Хотя это и называется «болезнью», она не является инфекционным заболеванием Следствием стриктуры уретры является обструктивное мочеиспускание. Это означает, что мочевой пузырь выдавливает мочу , но поток через мочеиспускательный канал нарушается наподобие излома шланга или его сдавления и связан со значительным сокращением потока мочи Моча образуется в почках. Затем проходит через трубочки, называемые мочеточниками, впадающими в мочевой пузырь, как показано на рисунке ниже.

мочеполовая система

мочеполовая система

Мочевой пузырь наполняется мочой. Как только мочевой пузырь полон, ощущается позыв к мочеиспусканию. Во время мочеиспускания, мочевой пузырь
сжимается, это сжатие продолжается, пока мочевой пузырь не будет полностью пуст. Сразу же после мочеиспускания в мочевом пузыре не должно быть мочи или должно оставаться очень мало остаточной мочи Моча сначала проходит через отверстие называемое шейкой мочевого пузыря, которая осуществляет связь между мочевым пузырем и предстательной железы. Это основная область ответственная за удержание мочи Шейка мочевого пузыря закрыта большую часть времени, и при этом удерживает мочу в мочевом пузыре. Но, когда возникает позыв к мочеиспусканию и мочевой пузырь сжимается, шейка мочевого пузыря рефлекторно открывается, позволяя моче выйти наружу.

Простатическая часть мочеиспускательного канала Затем моча проходит через предстательную железу (она окружает уретру). Эта часть мочеиспускательного канала, ближе всего к мочевому пузырю, называется простатической уретрой Далее моча продолжает движение в коротком сегменте, называевом мембранозным отделом уретры, которая окружена мышц называется внешние мочевого сфинктера. Произвольное сокращение наружного сфинктера мочевого пузыря позволяет пациенту остановить мочеиспускание. Во время мочеиспускания наружный сфинктер мочевого пузыря расслабляется, позволяя моче пройти. Эта часть уретры часто повреждаются при тазовых переломах и чаще всего встречается при переломах во время дорожно-транспортного происшествия или травме таза при давке Предстательная часть мочеиспускательного канала и мембранозный отдел вместе называются задней уретрой.

Бульбозный отдел уретры

Далее моча попадает в бульбозный отдел уретры – это часть мочеиспускательного канала между сфинктером и основание полового члена. Эта часть уретры находится под кожей в области между мошонкой и анусом ( промежность ) Этот отдел подвержен травмам, т.к. мочеиспускательный канал в этой области не очень хорошо защищен и находится близко к коже. Воздействие травмы в этом месте может привести к раздавливанию мочеиспускательного канала и окружающих тканей и костей, что приводит к образованию рубцов и в последующем к сужению уретры.

Затем моча поступает в губчатую часть мочеиспускательного канала, проходит по нижней ( вентральной ) поверхности полового члена. Губчатая часть заканчивается на головке полового члена Передняя уретра, как правило, 18-25 см в длину, задняя уретра составляет примерно 3-6 см в длину. Задняя уретра включает в себя два сфинктера, ответственных за удержание мочи, передняя уретра предназначена для оттока мочи

Передняя уретра окружена губчатой тканью с богатым кровоснабжением называется губчатое тело С передней уретрой, как правило, связан процесс под названием спонгиофиброз ( spongiofibrosis), когда в мягкой губчатой ткани развивается рубцевание, это приводит к сужению уретры. Многие пациенты ошибочно считают, что их стриктуры представляют рубцы внутри мочеиспускательного канала, которые могут быть рассечены, но это ошибочно.

Материал подготовил  врач уролог ( андролог ) Краснов Александр Владимирович

Выполняем все виды операций при структурах уретрыпластика стриктур уретры ( анастомотическая пластика ,   пластика стриктуры ладьевидной ямки препуциальным лоскутом по Jordan , пластика стриктур висячей уретры по Orandi  или Jordan , пластика уретры при стриктурах методом ротированного кожного лоскута крайней плоти на питающей ножке , пластика стриктуры ладьевидной ямки,  инлэй-пластики с использованием сегмента слизистой щеки , метод иссечения рубцовых тканей с последующей реконструкцией уретральной площадки сегментом слизистой щеки )

Материал подготовил  врач уролог ( андролог ) Краснов Александр Владимирович

Запись на прием к урологу в Москве , консультация уролога (андролога )  , уролог на дом Мытищи  :   +7-910-002-44-11

( консультация уролога  -  Мытищи , Королев ,  Москва )