admin

Краснов Александр Владимирович, кандидат медицинских наук , врач уролог ( андролог ) урологического центра НУЗ Центральная Клиническая Больница № 1 ОАО «РЖД». В 2006 году закончил «лечебный факультет» ГОУ ВПО «Московского Государственного Медико-стоматологического университета РОСЗДРАВА» В 2008 году закончил клиническую ординатуру по специальности «Урология» в ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному Развитию» С 2008 года работает врачом-урологом урорологического центра НУЗ ЦКБ № 1 ОАО «РЖД». С 2009 года параллельно с работой в стационаре веду амбулаторный прием. Являюсь консультантом по урологии и андрологии на сайтах: ztema.ru , medvopros.com , 03.ru , consmed.ru 2007 г. повышение квалификации по «Ультразвуковой диагностике в урологии» 2008 г. повышение квалификации по «Эндоурологии и дистанционной литотрипсии» 2008 г. повышение квалификации по «Андрологии» 2008 г. повышение квалификации по «Радиационной безопасности пациентов и персонала при рентгенологических исследованиях» 2010 г. повышение квалификации по «Андрологии и оперативной андрологии» 2011 г успешно защищена диссертационная работа на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лучшее лечение простатита

Уважаемые коллеги!

Не знаю, как вы, но я все чаще сталкиваюсь с пациентами, имеющими простатит, но при этом упорно отказывающимися от обращения к врачу.

Я думаю, не нужно объяснять насколько важно для мужского здоровья решить такую травматичную, во всех смыслах, проблему. Это ведь не только боли в промежности, мошонке, тазу.Это нарушения мочеиспускания, подчас видимые окружающим: семье, друзьям и коллегам. Это страхи: пойти в туалет, испытать боль вновь, неудачи в постели, пойти к врачу и услышать такой очевидный и в тоже время неудобный и неприличный диагноз: простатит…

простатит

простатит

 

 

 

 

 

 

 

Есть и другие страхи: что лечение окажется дорогим и … не поможет. И это отчасти наша с вами вина.

Я не говорю о тех из нас, кто назначает не нужные анализы и лечение. Пусть это остается на их совести. Я говорю о банальных и рутинных ситуациях: не получилось сразу справится с инфекцией, у пациента наступил рецидив, вернулись симптомы, а доверие к врачу ушло. А ведь этой ситуации можно было избежать.

Поясню: проблемы лечения смешанных инфекций и снижения эффективности антибиотикотерапии сталиозвучиваться все чаще и чаще. Об этом много пишут, а конкретных решений предлагают не так много. Обычно это или «новый» антибактериальный препарат очередного производителя, или комбинация антибиотиков.

А ведь есть и другая сторона медали: если организм не справляется с инфекцией, значит для этого есть совершенно конкретная причина. И задача врача найти её и устранить.

С появлением европейских рекомендаций 4 года назад разумно упростился подход к лечению заболеваний простаты: есть боли и воспалительные изменения при обследовании – значит лечим воспаление и инфекцию. Есть боль, но нет таких изменений – «копаем» и обследуем дальше.

 

простатит

простатит

 

 

 

 

 

 

Сегодня я хочу поговорить о первом случае: есть воспалительные изменения в анализах. В ряде случаев возбудитель не обнаруживается. Но ведь дыма без огня не бывает.

Сегодня я хочу поговорить о первом случае: есть воспалительные изменения в анализах. В ряде случаев возбудитель не обнаруживается. Но ведь дыма без огня не бывает.

В настоящее время, в стандартах терапии простатита есть антибиотики и интерфероны (про альфа-блокаторы и прочие разговор сейчас не идет).  А что такое интерфероны? С одной стороны – это борьба с вирусной инфекцией, а с другой стороны – это массивное введение в организм веществ, обладающих провоспалительным действием. А если у пациента длительно текущее воспаление? К тканям простаты вырабатываются антитела, и она подвергается агрессии со стороны собственного иммунитета, плюс мы подливаем масла в огонь. Не слишком логично, не так ли?

Если у пациента вернулся простатит, то это значит, что его иммунная либо «не видит» микроба, либо антибиотик сработал не на 100%.

 

бактериальный простатит

бактериальный простатит

Какие для этого есть предпосылки?

Во-первых, простатит может быть вызван условно-патогенной флорой, например, кишечной палочкой. Никто из нас никогда не узнает: сколько антибиотиков уже пропил данный конкретный мужчина за свою жизнь. Анализ на чувствительность к АБТ– это очень и очень важно. Но пока готовятся анализы нужно уже сейчас помочь пациенту.

 

Вторая ситуация: смешанная вирусно-бактериальная инфекция. Как мы уже обсуждали, интерфероны не всегда показаны пациентам с простатитом.

Некоторое время назад, для того, чтобы решить обе эти проблемы многие специалисты стали использоваться так называемые иммуномодуляторы (читай: иммуностимуляторы). Это очень «разношерстная» группа препаратов. Для того, чтобы эффективно и безопасно для пациента из применять нужно направлять пациента на исследование иммунного статуса и подбирать препарат индивидуально. Однако, это происходит далеко не всегда: как из-за низкой доступностиспециалиста-иммунолога,так и, возможно несерьезного отношение к этим препаратам.А последствия от применения иммуномодуляторов могут быть таковы: перегрузка и снижение функционирования клеток иммунной системы, а в последствии,возможность как развития хронических заболеваний, так и часто обсуждаемая вероятность провокации онкологии.

Однако, не всегда назначение иммуномодуляторов имеют такие неприятные последствия. Я уже много лет лечу пациентов, в том числе, совместно с иммунологами, и их мнение таково: есть лекарственные средства, которые находясь в общем классификации с иммуномодуляторами работают иначе. Ничего не стимулируют. К таким препаратам относиться российский препарат Галавит. Разработка группы исследователей Первого медицинского института.

Я обратит свое внимание на Галавит по двум причинам: во-первых, он ничего не стимулирует, а во-вторых, он оказывает выраженное противовоспалительное действие (Зуйкова И.Н. и Шульженко А.Е. – 2003 г., Латышева Т.В. – 2005 гИсаков В.А. и соавт. – 2005 г.).

Ряд публикаций,описывающих применение Галавитапри простатите (Шаплыгин Л.В. – 2006 г.,Шатохин М.Н. и соавт. – 2011 г.) показали его эффективность и безопасность.

Несомненное доверие заслуживает и метаанализ исследований успешного применения препарата Галавит у пациентов, получивших оперативное пособие по поводу самых разных состояний: от рака гортани, до деструктивного панкреатита (Черноусов Ф.А., Винницкий Л.И. – 2010 г.). Результатом такого применения стали: снижение частоты гнойных осложнений, выживаемость больных, в том числе, при неотложных вмешательствах, а также, как описано авторами: «отчетливый иммунокорригирующий эффект в виде нормализации дисбаланса субпопуляций Т-лимфоцитов (Т-хелперов/Т-супрессоров), повышения фагоцитарной активности нейтрофилов и содержания NK-клеток, обеспечивающих противоопухолевый иммунитет».

галавит

галавит

Итак, как же работает Галавит?

Гидрофильная молекула Галавита имеет небольшой размер, прекрасно проникает и накапливается в тканях, в которых протекает воспалительный процесс. Далее, Галавит взаимодействует с гиперактивированным макрофагом – клеткой, которая не только ответственна за фагоцитоз, но еще и за выделение про- и противовоспалительных цитокинов и приводит в равновесие выработку этих веществ. В результате, уменьшается выраженность воспалительного процесса и нормализуется координация работы других иммунокомпетентных клеток. Создаются условия для восстановления нормальных тканей. А что это значит для пациента?

Это значит, что воспалительные симптомы (боль и нарушение мочеиспускания) уменьшаются. Также, нужно учесть и уменьшение аутоагрессии к тканям простаты. Кроме того, повышается накопление антибактериальных препаратов в очаге воспаления и, соответственно, повышается их эффективность. Вместе с нормализацией работы других иммунокомпетентных клеток это предупреждает рецидивы простатита.

Лечение при простатите с использованием препарата Галавит не только уменьшает выраженность симптомов. Оно повышает эффективность этиотропной терапии и ускоряет выздоровление.

 

лечение простатита галавитом

лечение простатита галавитом

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Что очень важно, Галавит помогает мужчине избежать того самого недоверия к специалисту и страха возвращения заболевания, о которых мы с вами говорили в начале статьи, а значит гарантирует правильный настрой на лечение и его положительный результат.

Галавит может применяться одновременно с антибиотиками и другими, необходимыми пациенту препаратами, не снижая их эффективности.

Стандартная схема применения Галавит рассчитана на полный курс лечения простатита: 1 день по 100 мг дважды, затем по 100 мг через день. Курс 10-15 приемов препарата (в зависимости от тяжести патологического процесса). Или, как рекомендуют производители, по схеме «Три пятерки»: 5 дней 5 доз препарата по 100 мг/сут ежедневно, следующие 10 дней 5 доз по 100 мг/сут через день, последующие 15 дней 5 доз по 100 мг/сут через каждые 2 дня. Одна доза составляет 100 мг. Это 4 таблетки или 1 свеча.

http://www.galavit.ru/urologiya/prostatit/

Надеюсь, эта статья поможет улучшить результаты лечения простатита и избежать рецидивов заболевания у пациентов.

Тем более моя кандидатская диссертация была по комплексному лечению простатита и ДГПЖ после ТУР аденомы простаты , где одним из препаратов был Галавит.

Спасибо за внимание!

 

С уважением, уролог – андролог Краснов Александр Владимирович .

8-910-002-44-11

 

Образовательный курс – лечение больных со стриктурой мочеиспускательного канала

В июне 2015 г. Краснов А.В. принял участие в курсе по лечению больных со стриктурой уретры.

Курс проходил в Москве.

Проводил курс известный специалист по реконструктивной урологии Гвидо Барбали (Guido Barbagli, Ареццо, Италия).

конференция с участием Гвидо Барбали

конференция с участием Гвидо Барбали

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Профессор Барбали сначала сделал презентацию по теоретической части, а потом блестяще провел три уретропластических операции ( уретропластика ):

- при  облитерация луковичной уретры – анастомотическая уретропластика

- при стриктуре луковичной уретры – буккальная уретропластика ( уретропластика с использованием слизистой щеки )

- при стриктуре бульбозного отдела мочеиспускательного канала ( уретры)  ( мышцесберегающая уретропластика  )

Впервые уретропластику сделал Сапежко Кирилл Михайлович в 1890 году. Опубликовал в «Хирургической летописи» в 1894 году.

 

 

Сапежко К.М.

Сапежко К.М.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лишь через 51 год в 1941 году в Британском журнале хирургии Graham Humby опубликована работа об одноэтапной операции при гипоспадии.

 

 

 

Graham Humby 1941

Graham Humby 1941

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

И лишь через 102 года после выполнения операции Сапежко К.М. в  1992 в Германии Rainer A Burger опубликовал статью трансплантация слизистой щеки для реконструкции уретры.

J Urol. 1992 Mar;147(3):662-4.

The buccal mucosal graft for urethral reconstruction: a preliminary report.

Bürger RA1, Müller SC, el-Damanhoury H, Tschakaloff A, Riedmiller H, Hohenfellner R.

Abstract

Autologous buccal mucosa as a substitute for urethral epithelium was studied in 2 dogs and used in 6 patients with difficult urethral reconstruction problems. The indications for an operation in these patients were failed hypospadias repairs with limited skin in 3, severe structure disease after hypospadias repair in 1, a short urethra in 1 and epispadias in 1. Three urethral fistulas and 1 meatal stenosis occurred in 3 patients. No urethral stricture or diverticulum was noted, and the final outcome was good functionally and cosmetically in all patients. This technique is useful for urethral reconstruction when local skin is not available.

 

 

 

Краснов А.В. курс у  Г. Барбали

Краснов А.В. курс у Г. Барбали

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сертификат курса Г. Барбали

Сертификат курса Г. Барбали

Древо моей семьи (посвящается 70 – летию Победы)

Перед Вами повесть моей двоюродной сестры Екатерины Кармановской, которое она написала 20 лет назад к 50-летию Победы, когда была ученицей девятого класса и носила девичью фамилию Краснова. Часть сочинения, которое посвящено дедушке и бабушке по маминой линии Екатерины я убрал. Мой папа (Владимир Иванович, младший брат)  и папа Екатерины (Николай Иванович, средний брат) братья, а также был старший брат (Валерий Иванович, Царствие Ему Небесное), про которого идет речь в повести (старший сын моего дедушки Вани).     

Оригинал статьи : http://st-tatiana.ru/2015/05/05/6888/

 

Древо жизни моей семьи

Знать о прошлом своей семьи, о корнях её можно только благодаря своим родителям и дедам. Чем дальше вглубь, тем труднее дознаться.

Я знаю имена своих предков по некоторым ветвям до восьмого колена – это начало 19 века. Написать сочинение о жизни наших семей, (не такого уж далёкого прошлого), всего-то 50 лет назад, оказалось непросто. Пришлось встряхнуть мамину и папину память, т.к. дедушки мои не так давно умерли, а бабушка далеко живёт.

О войне мы знаем только из книг да фильмов. Хорошо ещё, что дедушки были словоохотливы. Они любили поговорить о своей молодости.

Я была ещё маленькой и мало, что понимала. Правда, сохранился один рисунок дедушки Вани, нарисованный им по памяти, он рассказывал и подробно нарисовал корабль, на котором воевал матросом.

Дедушку Ваню призвали на службу в Кронштадт в 1939 году. В1940–м году отпускали на побывку, на родину, в Струнино. Так до 1946 года он не бывал дома, где осталась молодая жена, (бабушка Лиза) и, родившийся в 1941 году, сын Валера.

Зенитчики эсминца "Сокрушительный"

Зенитчики эсминца "Сокрушительный"

Служил дедушка на Северном флоте на эсминце «Сокрушительный». 22 июня, когда моряки завтракали, им было объявлено о начале войны. «Каша так и застыла во рту», уже никто не ел, все задумчиво сидели за столом, опустив головы, до конца завтрака.

 

матросы эсминца "Сокрушительный"

матросы эсминца "Сокрушительный"

 

Потом началась военная жизнь рядом с опасностями. Дедушка показывал затянувшиеся раны на руках от сильных ожогов, (он 2 раза горел).

 

Папа напомнил мне самый яркий эпизод из военной биографии, когда-то рассказанный его отцом. Однажды дедушка спал в кубрике, вдруг он услышал громкий треск, открыл глаза. А над ним – открытое небо, Мысль сработала молниеносно: корабль расколот торпедой. Он вскочил и сильным прыжком перепрыгнул на другую половину корабля. Поднялась страшная паника. Нескольких матросов, оставшихся на отрезанной взрывом части корабля стало относить течением, другие, большинство, собрались на передней. Вдруг раздался мощный взрыв — это взорвалась отвалившаяся часть корабля, там хранились торпеды, мины и горючее. Оставшаяся часть корабля начала медленно погружаться в воду. Тут же подсчитали, сколько часов осталось жить. Раскрыли запасы спирта, чтоб не так страшна была смерть. Выпили. Кто плакал, кто уныло пел, некоторые пошли в пляс, ведь все были молодыми, полными сил, им не хотелось погибать.

Дедушка Ваня, тогда молодой, красивый, (он не курил, да и не пил, наверное), сидел в стороне один и смотрел на большую полную луну. Луна была спокойна, как всегда. Звёзды, усыпавшие всё небо, так же равнодушно смотрели вниз, как будто не было ни войны, ни взрывов, ни смерти. Дедушка говорил:

«Вдруг прояснилась память. Вспомнил мать, отца, уже умерших, но тут они, как в детстве, были молоды и ласковы. Вспомнил школу, друзей, деревню свою, речку, юность, любимую девушку, прогулки с ней по вечерам, кузнечиков, и цветущую вишню в саду…

 

Всё с мелкими подробностями встало перед глазами. Та девушка – теперь жена моя, и у неё сын, мой сын, которого я никогда не видел, и никогда не увижу… Такая тоска вдруг напала.»

Дедушка, по словам отца, даже морщился, когда говорил эту фразу, видно он и теперь отчётливо переживал эту тоску.

«Я всё смотрел и смотрел на Луну, которая ярко освещала наш корабль, вернее, часть его. И вдруг стал молиться. Нет, не Богу, Луне! Бога я не знал. А вот Луна была передо мною – большая, круглая, светлая. Я молил её: « О, Луна, Луна, ты видишь всю землю, ты видишь меня, ты видишь и жену мою, и сыночка моего любимого, которого даже увидеть мне не пришлось… Сейчас они, наверное, спят, прижавшись друг к другу. А я погибаю, и никто не узнает, как ныло моё сердце, как не хотелось мне умирать… О, Луна, передай им поклон от меня, пусть простят они меня перед горькой смертью» — так сидел он и думал.

Неожиданно раздался громкий оклик: «Прекратить разгул!» Это был командир первого ранга Фисаненко. «Кто сказал, что мы погибаем?! Послали сигнал SОS, и к нам идут из Мурманска на выручку два крейсера «Киров « и «Баку». Через 12 часов они будут здесь. Команда, выбрасывать за борт все тяжёлые вещи!» После этого корабль даже чуть приподнялся. Стали ждать. На море постепенно начался шторм.

Прибывшие спасатели не могли подойти вплотную: корабли то бросало в сторону, то ударяло бортами. Перебросили канат толщиной с руку, но рывок волны – и канат порвался как ниточка. Тогда обложили борт матрацами и соединили корабли тросами. По этому тросу и перебирались, привязавшись к нему. Сначала переправляли раненых, потом остальных. Один матрос, когда борта на миг соединились волной, сделал рывок и перепрыгнул. Другой попробовал тоже, но его мигом поглотила морская пучина. Наконец, очередь дошла до дедушки Вани. Его привязали, так как он был раненый, ушибся во время прыжка, и стали тянуть по канату, но в это время корабли бросило друг к другу, канат провис и дедушка оказался в ледяной воде. Как вытащили его и откачали, он не помнил. Фашисты бомбили как по расписанию. Время не ждало, надо было уходить, хотя многие матросы оставались на разрушенном корабле. К ним должна была подоспеть помощь позже, но, когда спасатели пришли снова, эсминец «Сокрушительный» уже погрузился в воду. Так и погибли 36 человек, сильных и здоровых, во главе с командиром Фисаненко, который говорил, что покинет корабль последним.

Среди погибших был друг дедушки, живший в Лосиноостровской. Ещё, будучи на службе, они договорились между собой: «Кто из двоих живой останется, тот пусть живёт двойную жизнь – за себя и за друга».

Дедушка всегда был очень энергичным и часто повторял: «Я должен прожить здесь двойную жизнь!» Действительно, работал он всегда за двоих, и любил тоже, особенно нас, внучат. Всегда держал нас на коленях, угощал сладостями, а к нашим дням рождения готовился, как к большим праздникам. Испытания научили его дорожить временем, любить людей и радоваться жизни.

У дедушки была прекрасная память, и рассказывал он с увлечением. Он даже несколько раз писал статьи в газету «Правда», и как-то получил хороший гонорар.

Если дедушка был такой кипучий, то бабушка, жена его, наоборот, — тихая, спокойная, терпеливая. Она мало рассказывала о себе. В страданиях утешала себя пословицей: «Что людям, то  и мне».

Валера, мой дядя, тоже о своём детстве ничего не рассказывает. Только дедушка вспоминал о нём:

«Возвращаюсь я с войны в 1946 году, сошёл с поезда, иду домой, сердце прыгает: «Сейчас увижу…» Смотрю: мальчик лет 4 – 5 играет на куче песка. Подошёл. Смотрю. Спрашиваю:

- Мальчик, как у тебя фамилия?

- Краснов.

- Валера?

- Валер.

- Сынок, я твой папа …

… и пошли мы вместе домой.

У дедушки в руках было два чемодана: один с вещами, а другой, тяжёлый, весь набит шоколадом. Оказывается, на флоте, кто курит, тому табак давали, а кто не курит, тому шоколад. Так дедушка накопил за год целый чемодан шоколада для своего невиданного сына.

семья после Войны

семья после Войны

Каждый год на день Победы Дедушка надевал свои награды и шёл на встречу с ветеранами. В этот день мы всегда приезжали к ним в гости, накрывали праздничный стол и радовались, ведь у дедушки всегда было на языке только одно слово: «Радуйтесь! Радуйтесь!»

В юбилейные даты на груди у дедушки появлялась очередная медаль, он разрешал нам, внукам, побренчать его золотистыми медалями.

Катя Краснова, 1 год и 3 месяца, с бабушкой Лизой и дедушкой Ваней

Катя Краснова, 1 год и 3 месяца, с бабушкой Лизой и дедушкой Ваней

 

Рисунок Кати Красновой 6-ти лет «Дедушка Ваня — ветеран войны»

Рисунок Кати Красновой 6-ти лет «Дедушка Ваня — ветеран войны»

Однажды мама даже стихи написала про дедушкины медали.

          

Ветерану войны Краснову Ивану Сергеевичу, 1985 год

 

Как-то весною, в праздник Победы,

Внучка на деда глядит:

«Зачем тебе, дедушка, столько игрушек

Носить у себя на груди?

 

Ты отстегни их, дай мне послушать,

Весело, чудно звенят…»

Она ведь не знает, что эти «игрушки»

Совсем о другом говорят:

 

Звенят о пожарах, о грохоте взрывов,

Привалах у жжёных берёз,

Звенят о сиротах, о вдовах усталых,

О плаче солдатском без слёз.

 

Всю жизнь; и любовь, и мечты, и надежды

В жертву солдат отдавал.

В каждой атаке, с небом прощаясь,

Заново он умирал.

 

Она же не знает, она же не знает.

Откуда ей, маленькой, всё это знать?

Что деду родному, совсем молодому,

Ох, как не хотелось тогда умирать!

 

Она ведь не знает, и слава Богу.

Далёко умчалась гроза…

Великое счастье, что дети не могут

Смотреть разрушенью в глаза.

 

Красуется орден, смеются медали…

И что-то сегодня вручат.

Но деду дороже, чего бы ни дали,

Улыбки счастливых внучат!

 

Мы, на самом деле, не знаем, что такое война, поэтому люди перестали беречь мир. То там, то тут воюют и не осознают, что творят, и ужас смерти переживают только умирающие, а все остальные видят войну по телевизору, сидя в тёплых креслах. Командиры отдают команды, не вспомнив даже своих отцов, как те молились на Луну о спасении, если не самих себя, то остающихся жить в этом мире.

С уважением, Александр Владимирович Краснов.

 

Рекомендации по лечению мочекаменной болезни

Различные формы мочекаменной болезни ( уролитиаз ) являются наиболее распространенным урологическим заболеванием. В  течение  многих  лет  уролитиазу  отводилось  основное  место  в  урологии.  Возможно,  с  появлением  новых,  менее  инвазивных  подходов  к  лечению  мочевых  камней, ситуация  изменилась, но тем  не менее,  в повседневной  практике  проблеме  мочевых  камней  по-прежнему  уделяется  большое  внимание.  Поэтому,  для  постановки  диагноза,  проведения консервативного  и  оперативного  лечения  камней  мочевых  путей,  а  также для  предотвращения  рецидивов  необходимо  учитывать  опыт  современных  исследований  мочекаменной  болезни.

 

2. Классификация

В таблице 1 представлены различные виды мочевых камней.  Виды  камней  имеют  значение  для  оценки  обменных  нарушений  и  для  выбора  метода  консервативной  терапии.

 

Таблица 1: виды камней
Не  содержащие  кальций  камни

Инфицированные  камни

INF
Мочекислые  камни/урат натрия/ урат  аммония

UR

Цистиновые  камни

CY

Кальциевые  камни Первичные  камни (отсутствие   резидуальных  камней  или  фрагментов)

S0

Первичные  камни (наличие резидуальных  камней  или  фрагментов)

SRES

Рецидивные камни  при   слабой выраженности   заболевания  (отсутствие   резидуальных  камней  или  фрагментов)

RMO

Рецидивные   камни  при   слабой выраженности   заболевания  (наличие   резидуальных  камней  или  фрагментов)

RM-RES

Рецидивные   камни  при   сильной выраженности   заболевания  (отсутствие   или наличие резидуальных  камней  или  фрагментов)

RS

Камни,  образовавшиеся  под  влиянием  особых факторов  риска,  не  вошедших  в  данную  классификацию.

RISK

 

3. Факторы риска

Факторы риска образования камней представлены в таблице 2.

Таблица 2: Факторы риска образования рецидивных камней.

  • Начало заболевания в молодом возрасте: < 25 лет
  • Камни,  содержащие брушит
  • Единственная функционирующая почка
  • Заболевания, имеющие отношение к  образованию  камней

-          гиперпаратиреоз

-          почечный канальцевый ацидоз (полный/частичный)

-          тонко-толстокишечный анастомоз

-          болезнь  Крона

-          резекция  тонкой  кишки

-          мальабсорбтивные  состояния

-          саркоидоз

-          гипертиреоз

  • Лекарства,  имеющие отношение к  образованию  камней

-          лекарства,  содержащие  кальций

-          лекарства,  содержащие  витамин  Д

-          ацетазоламиды

-          аскорбиновая  кислота  в  больших  дозах  (>  4  г/день)

-          сульфонамиды

-          триамтерен

-          индинавир

  • Анатомические  отклонения, имеющие отношение к  образованию  камней

-          губчатая  почка

-          обструкция  лоханочно-мочеточникового  сегмента

-          отшнурованная  чашечка

-          стриктура  мочеточника

-          пузырно-мочеточниковый  рефлюкс

-          подковообразная  почка

-          уретероцеле

 

4. ДИАГНОЗ

4.1 Различные  методы  визуализации  в  постановке  диагноза.

Состояние  пациентов  с  почечной  коликой характеризуется болями в области поясницы, тошнотой, невысокой температурой. Наличие мочекаменного анамнеза выясняется при распросе пациента. Различные методы визуализации помогают поставить диагноз и позволяют понять, насколько оправдан консервативный подход в лечении или необходимо прибегнуть к другим методам лечения.  Тот или  иной  метод  визуализации абсолютно необходим пациентам с температурой или имеющим единственную функционирующую почку, а также в тех случаях, когда возникают сомнения при установлении диагноза мочевых камней.

Обычное обследование включает  в себя обзорный  снимок   мочевых  путей   и  ультразвуковое  исследование  или  экскреторную урографию. Последнюю не  рекомендуется производить пациентам:

  • С  аллергией  на  контрастные  вещества
  • С  уровнем  креатинина  плазмы  свыше  200 ммоль/л
  • Находящимся  на  лечении  метформином
  • С  миеломатозом

Специальные  исследования включают:

  • Ретроградную  или  антеградную  пиелографию
  • Мультиспиральную  компьютерную  томографию ( МСКТ )
  • Нефросцинтиграфию

В случае проведения трансуретеральных манипуляций возможно выполнение ретроградной пиелографии или при установке нефростомы – антеградной пиелогафии, что позволяет поставить более точный диагноз.  Прием  антидиабетических препаратов,  содержащих  метформин,  должен  быть  прекращен  за  2-3  дня  до  применения  йод-содержащих  контрастных  веществ из-за возрастающего риска  снижения  почечной  функции  в результате развития  лактоацидоза,  особенно  у  пациентов  с  изначально сниженной  функцией  почек.  Спиральная  компьютерная  томография – это  новая  неинвазивная  технология,  которая  может  быть  применена,  в том случае, если введение  йод-содержащих  контрастных  веществ  не возможно.  Дополнительная  информация, касающаяся  функции  почек, может  быть  получена  с  помощью  проведения  КТ  на  фоне   введения  контрастного  вещества.

 

4.2 Лабораторные  исследования

Стандартные лабораторные  исследования  включают:  исследование  мочевого  осадка/тест на полосках на  содержание эритроцитов,  лейкоцитов  и  бактерий  (нитритов)  и  уровень рН.  Креатинин  плазмы анализируется  для  выяснения   функции  почек. В случае  лихорадки  необходимо провести исселование  С-реактивного  белка, подсчет лейкоцитов  и  посев мочи.  В  случае  рвоты  необходимо  провести исследование  натрия  и  калия плазмы крови. Для выявления  обменных  нарушений рекомендуется исследовать  уровень  кальция  и  уратов  в  плазме, что позволяет  избежать  повторного  анализа  крови.

 

Таблица 3.  Схема  обследования пациентов  с  мочекаменной  болезнью.

Виды камней

Анализ крови (плазмы)

Анализ мочи

Превентивное лечение/наблюдение

INF

Креатинин

Бактериурия, рН

Да

UR

Креатинин, ураты

Ураты, рН

Да

CY

Креатинин

Цистин, рН

Да

S0

Да (см. табл. 4)

Сокращенный анализ мочи натощак, полученной при однократном мочеиспускании

Нет

SRES

Да (см. табл. 5)

Да (см. табл. 5)

Да

RMO

Да (см. табл. 4)

Сокращенный анализ мочи натощак, полученной при однократном мочеиспускании

Нет

RM-RES

Да (см. табл. 5)

Да (см. табл. 5)

Да

RS

Да (см. табл. 5)

Да (см. табл. 5)

Да

Risk

Да (см. табл. 5)

Да (см. табл. 5)

Да

 

Исследование   пациентов с кальциевыми камнями.

Пациенты с неосложненной  формой заболевания это пациенты, у которых не возникало рецидивного образования камней,  или у которого симптомы рецидива были незначительны и возникали редко (S0, Rm0). Рекомендуемые анализы камня, крови и мочи представлены в таблице 4.

Таблица 4. Обследование пациентов с неосложненной формой заболевания.

Анализ камня

Анализ крови

Анализ мочи

Один камень каждого пациента должен быть исследован

Кальций

Альбумины1

Креатинин

Ураты2

Проба мочи, взятая утром натощак
Анализ на полосках:

  • рН
  • лейкоциты/бактериурия3
  • цистиновй тест4

 

1Либо определение кальция + альбумина  для нейтрализации концентрации кальция, связанной с уровнем альбумина, либо прямое определение ионизированного (свободного) кальция.

2 Необязательный анализ

3 В случае бактериурии необходимо проведение посева мочи.

4 Тест на определение цистина, если цистинурия не определена или не была исключена другими методами.

 

Пациенты с осложненной  формой заболевания это пациенты, у которых возникают частые рецидивы с/без наличия резидуальных фрагментов или камней в почках, или иные специфические факторы риска.  К этой же категории (Rs, Sres, Rmres, Risk) относятся пациенты  с камнями, обнаруженными впервые, и наличием резидуальных фрагментов. Рекомендуемые анализы камня, крови и мочи представлены в таблице 5. Сбор   мочи следует отложить по крайней мере на 4 недели после удаления камня или случая обструкции и ни в коем случае не проводить его при наличии инфекции или гематурии. Необходимые тесты представлены в таблице 6. (20-25)

Таблица 5. Обследование пациентов с неосложненной формой заболевания.

Анализ камня

Анализ крови

Анализ мочи

Один камень каждого пациента должен быть исследован

Кальций

Альбумины1

Креатинин

Ураты2

калий

Проба мочи, взятая утром натощак
Анализ на полосках

  • рН
  • лейкоциты/бактериурия
  • цистиновй тест

24-часовой сбор мочи3

Кальций

Оксалаты

Цитраты

Ураты 6

Креатинин

Объем

Магний 2,4

Фосфаты

Мочевина2,5

Натрий 2,5

Хлориды 2,5

Калий 2,5

 

1Либо определение кальция + альбумина  для нейтрализации концентрации кальция, связанной с уровнем альбумина, либо прямое определение ионизированного (свободного) кальция.

2Необязательный анализ

324-часовой сбор мочи может быть заменен другим периодом сбора, например, 16-часовым (10-13).  Показатели анализа мочи должны соотносится с уровнем креатинина (13).

4 Необходимо проводить исследование магния и фосфата для того, чтобы вычислить переизбыток оксалата кальция и фосфата кальция, то есть АР(СаОх)-индекса и АР(СаР)-индекса (14-19).

5 Определение уровня мочевины, фосфата, натрия и калия позволяет определить диету пациента.

6 Так  как мочевая кислота осаждается в кислой среде, ураты необходимо исследовать в неподкисленой пробе, или с последующим подщелачиванием для растворения мочевой кислоты. Если моча  собиралась в течение 16 часов в ёмкость с кислой средой, в оставшиеся 8 часов моча собирается в ёмкость с азидом натрия.

 

Таблица 6.   Обследование пациентов с кальциевыми камнями.

рН  профиль (20)
  •  Повторные измерения рН в течении 24-х часов
  • Частый  сбор  мочи для непосредственного  измерения рН с помощью полосок  или стеклянного электрода
  • Сбор анализов каждые два часа или по другой удобной схеме
Кислотная нагрузка (10-25) Для выявления у пациента отсутствия или наличие полного или частичного кислотного дефекта наряду с анализом мочи проводится исследование крови.

Анализ сывороточного кальция проводится для того, чтобы выделить пациентов, страдающих гиперпаратиреозом  (ГПТ) или другими заболеваниями, связанными с гиперкальциемией. В случае повышенной концентрации кальция (> 2,60 ммоль/Л)  диагноз ГПТ потверждается или исключается при повторных исследованиях  содержания кальция и определения уровня  паратиреоидных гормонов (26-31).

Высокое содержание уратов в плазме крови  и обнаружение  рентгеннегативных камней  указывает на наличие мочекислых камней у пациентов, состав камней которых не исследовался. Для определения уровня рН необходимо выполнить анализ утренней мочи натощак. Уровень рН >5.8 в  анализе утренней мочи натощак  вызывает подозрение на полный или частичный почечный канальцевый ацидоз (33). Проведя соответствующее исследование тех же анализов утренней мочи натощак можно подтвердить или исключить наличие бактериурии или цистинурии (34).  При подозрении на почеченый канальцевый ацидоз в программу обследования пациента включается определение уровня калия в плазме крови. Для того, чтобы с большей вероятностью выявить изменения в моче рекомендуется производить 2 сбора суточной мочи.  Другие периоды сбора мочи, такие как  16-часовой, 17-часовой, 12-часовой, 4-часовой и однократный помогают выявить изменения в составе мочи  сообразно  нормам выбранного периода (10-13).

Важно отметить, что для определения уровня кальция, оксалата, цитрата и фосфата пробы мочи должны быть подкислены  раствором НСL (90-180 ммоль/суточный сбор мочи). Подкисление следует проводить с целью:

  • Поддержать кальций, оксалаты и фосфаты в растворенном состоянии во время и после сбора мочи.
  • Предотвратить бактериальный рост  и сопутствующие ему изменения состава мочи.
  • Предотвратить  оксисление аскорбатов до оксалатов in vitro (35-36).

В подкисленных пробах можно исследовать показатели следующие компонентов: кальций, оксалаты, цитраты, магний, фосфаты, мочевина, натрий, хлор, калий. Несмотря на то, что уровень креатинина может быть слегка изменен, необходимо определять те же показатели относительно уровня креатинина.  Ураты, образующие мочевую кислоту в подкисленной моче, определяются  после подщелачивания пробы или в пробе мочи без добавления кислоты.

 

          Состав камней.

Камни отошедшие самостоятельно, извлеченные при операции или отошедшие в виде фрагментов после дробления должны исследоваться для определения их состава (46-50). Рентгенкристаллография и инфракрасная спектрография являются предпочтительными методами исследования. По меньшей мере, один камень должен быть исследован. Повторные исследования состава камня показаны при изменении состава мочи в результате лечения, диеты, влияния окружающей среды или заболеваний, определяющих состав камней.

Когда состав камня не определен, заключение о его составе может быть основано на следующих наблюдениях:

  • Качественный цистиновый тест (т.е. натрий нитропруссидовый  тест, тест Бренда (34) или любой другой цистиновый тест)
  • Бактериурия/посев мочи (в случае положительного посева необходимо выявить уреазопродуцирующую микрофлору)
  • Выявление кристаллов струвита или цистина при микроскопии мочевого осадка.
  • Ураты плазмы крови (в случае подозрения на мочекислые или уратные камни)
  • рН  мочи (низкий у пациентов с мочекислыми камнями,  высокий у пацментов с инфицированными камнями)
  • Рентгенографический вид камня или заключение ультразвукового исследования.

Соотвествующий количественное или полуколичественное исследование состава камней позволяют сделать вывода об основном компоненте/компонентах. Следующие кальциевые камни, несвязаные с инфекцией,  относятся к рентгенпозитивным:

  • Оксалат кальция

-          оксалат кальция моногидрат

-          оксалат кальция дигидрат

  • Фосфат кальция

-          гидроксиапатит

-          карбонат апатит

-          фосфат октакальция

-          брушит

Следующие камни, несвязаные с инфекцией, относятся к мочекислым/уратным камням:

  • мочекислые
  • урат натрия
  • урат аммония

Инфицированные камни:

  • фосфат  магния аммония
  • карбонат апатита

Менее распространенный состав камней: 2,8 – дигидроксиаденин, ксантин и другие метаболиты лекарственных препаратов (сульфонамид, индинавир).  Кальциевые, мочекислые/уратные и цистиновые камни, связанные с инфекцией, относятся к «инфицированным камням».

 

5. ЛЕЧЕНИЕ

5.1 Обезболивание

Для обезболивания назначаются следующие препараты:

  • Диклофенак
  • Индометацин
  • Гидроморфон  гидрохлорид + атропин сульфат
  • Петазоцин
  • Трамадол

 

Лечение должно начинаться с назначения нестероидных противовоспалительных препаратов и  в случае отсутствия обезболивающего эффекта препарат должен быть заменен. Гидроморфон и другие опиаты без одновременного применения атропина не должны назначаться из-за повышенного риска  тошноты. Диклофенак у пациентов со сниженной почечной функцией может нарушить гломерулярную фильтрацию, но не влияет на пациентов с нормальной функцией почек

Пациентам, камни мочеточника которых могут отходить самостоятельно, назначают прием суппозиториев или таблеток диклофенака, по 50 мг два раза в день  в течение 3-10 дней для уменьшения отека мочеточника, а также риска рецидивирования болей. Пациент должен собирать мочу для представления конкрементов для анализа. Для того, чтобы определить состояние почек и воздействовать на процесс отхождения камней, необходимо использовать определенные методы.

В том случае, если консервативная терапия оказывается неэффективной, необходимо прибегать к дренированию с помощью установки стента или  перкутанной нефростомы (ЧПНС), или к оперативному  удалению  камней.

 

5.2 Удаление  камней

Общие рекомендации

Прежде всего, необходимо провести тест на бактериурию всем пациентам, которым предстоит подвергнуться операции. При несложных операциях достаточно произвести тест на полосках, в остальных же случаях – произвести посев мочи. Если результаты теста на бактериурию окажутся положительными, или возникнет подозрение на инфекцию, прежде чем начать операцию по удалению камней необходимо назначить лечение антибиотиками.

Необходимо обратить особое внимание на пациентов, принимающих антикоагулянтные препараты или страдающими растройствами свертывющей системы крови. Таким пациентам необходима консультация  терапевта до проведения операции. За 10 дней до операции лечение  салицилатами должно быть прекращено.

Пациентам с нарушениями свертывающей системы крови противопоказаны следующие методы лечения: ДЛТ, ЧПНЛ , уретероскопия (УРС)  и открытое хирургическое вмешательство. Также ДЛТ, ЧПНЛ и уретероскопия противопоказаны беременным женщинам. В некоторых случаях уретеролитотрипсия успешно проводилась и во время беременности, но в случае возникновения осложнений предпринемать соответствующие меры представляется проблематичным. Наилучшим лечением беременных женщин является дренироование либо с использованием перкутанного нефростомического дренажа, внутреннего стента или мочеточникового катетера (52-57). Пациентам с водителем ритма рекомендуется проконсультироваться с кардиологом, прежде чем подвергнуться ДЛТ.

 

Рекомендации по оперативному  удалению камней

Размер, локализация и форма камня изначално влияют на решение вопроса о проведении операции. Кроме того, нельзя исключать и вероятность спонтанного отхождения камней, что может ожидаться в 80% случаях, если размер камня не более4 ммв диаметре. Если камни больше7 мм, вероятность спонтанного отхождения крайне мала

Общий процент отхождения мочеточниковых камней:

  •  Камни верхней  трети  мочеточника – 25%
  • Камни   средней  трети  мочеточника  -  45%
  • Камни   нижней  трети  мочеточника  -  70%

Операция по удалению камней обычно назначается, если размер камней превышает 6-7 ммв диаметре. Оперативное удаление камней настоятельно рекомендуется пациентам, имеющим следующие показания:

  • хронические боли, несмотря на правильное лечение
  • хроническая обструкция с риском почечной дисфункции
  • наличие камней с воспалением мочевых путей
  • риск пионефроза или уросепсиса
  • двусторонняя обструкция

 

Принципы оперативного  удаления камней: независимо от размера

Для различных случаев и при различном составе камней в таблицах 7-9 представлены наиболее адекватные методы удаления камней.  Равноценные методы лечения стоят под одним номером, первостепенный метод лечения стоит под номером 1.

 

Таблица 7: Принципы оперативного  удаления камней (независимо от размера) в верхней  трети  мочеточника.

Рентгенпозитивные камни
  1.  ДЛТ in situ
  2. ДЛТ  после ретроградного «заталкивания»  камня
  3. ЧПНЛ +  антеградная уретероскопия
  4. уретероскопия  +  контактная литотрипсия  (полужестким или гибким уретероскопом)
Инфицированные  камни
  1. Антибиотики + ДЛТ in situ
  2. Антибиотики + ДЛТ  после ретроградного «заталкивания»  камня
  3. Антибиотики + ПНЛ +  антеградная уретероскопия
  4. Антибиотики + уретероскопия  +  контактная литотрипсия  (полужестким или гибким уретероскопом)
Мочекислые/уратные камни
  1. Стент + литолитическая  терапия
  2. ДЛТ in situ  (под  внутривенным  или  ретроградным  контрастированием)  + литолитическая  терапия
  3. Перкутанная  УРС  в антеградном направлении
  4. Уретероскопия  +  контактная литотрипсия  (полужестким или гибким уретероскопом)
Цистиновые камни
  1. ДЛТ in situ
  2. ДЛТ  после ретроградного «заталкивания»  камня
  3. ПНЛ +  антеградная уретероскопия
  4. уретероскопия  +  контактная литотрипсия  (полужестким или гибким уретероскопом)

 

ДЛТ – дистанционная  литотрипсия, включая  пьезолитотрипсию, УРС – уретроскопия, ЧПНЛ – чрескожная перкутанная нефролитотомия с применением литотрипсии или без нее.

 

Таблица 8: Принципы оперативного  удаления камней (независимо от размера) в средней  трети  мочеточника.

Рентгенпозитивные камни 1. ДЛТ in situ, в позиции на животе

1. УРС  +  контактная литотрипсия  (полужестким или гибким уретероскопом)

2.Ммочеточниковый катетер или внутривенное контрастирование + ДЛТ

2. Мочеточниковый катетер с ретроградным «заталкиванием» камня + ДЛТ

3. Перкутанная  УРС  в антеградном направленииИнфицированные  камни1. Антибиотики + ДЛТ in situ, в позиции на животе

1. Антибиотики + УРС  +  контактная литотрипсия  (полужестки или гибким уретероскопом)

2. Антибиотики + мочеточниковый катетер или внутривенное контрастирование + ДЛТ

2. Антибиотики + мочеточниковый катетер с ретроградным проталкиванием камня + ДЛТ

3. Антибиотики + перкутанная  УРС  в антеградном направленииМочекислые/уратные камни1. ДЛТ in situ, в позиции на животе

1. УРС  +  контактная литотрипсия  (полужестким или гибким уретероскопом)

2. Мочеточниковый катетер или внутривенное контрастирование + ДЛТ

2. Мочеточниковый катетер с ретроградным «заталкиванием» камня + ДЛТ

2. Стент + литолитическая терапия

3. Перкутанная  УРС  в антеградном направленииЦистиновые камни1. ДЛТ in situ, в позиции на животе

1. УРС  +  контактная литотрипсия  (полужестким или гибким уретероскопом)

2. Мочеточниковый катетер + ДЛТ

2. Мочеточниковый катетер с ретроградным «заталкиванием» камня + ДЛТ

3. Перкутанная  УРС  в антеградном направлении

ДЛТ – дистанционная  литотрипсия, включая  пьезолитотрипсию, УРС – уретроскопия

 

Таблица 9: Принципы оперативного  удаления камней (независимо от размера) в нижней  трети  мочеточника.

Рентгенпозитивные камни 1. ДЛТ in situ

1. УРС  +  контактная литотрипсия

-          жестким  уретероскопом  + УЗ, лазерное  или  электрогидравлическое  разрушение

-          полужестким уретероскопом

2.Мочеточниковый катетер + ДЛТИнфицированные  камни1.Антибиотики + ДЛТ in situ

1. Антибиотики + УРС  +  контактная литотрипсия

2. Антибиотики + ЧПНС +  ДЛТ in situ

2. Антибиотики +  мочеточниковый катетер + ДЛТМочекислые/уратные камни1. ДЛТ in situ  (с исользованием внутривенного  контрастирования)

1. УРС  +  контактная литотрипсия

2. Мочеточниковый катетер (+ введение контрастного вещества)+ ДЛТ

3. ЧПНС  +  антеградное контрастирование  + ДЛТ in situЦистиновые камни1. ДЛТ in situ

1. УРС  +  контактная литотрипсия

-          жестким  уретероскопом  + УЗ, лазерное  или  электрогидравлическое  разрушение

-          полужестким уретероскопом

2. Мочеточниковый катетер + ДЛТ

 

ДЛТ – дистанционная  литотрипсия, включая  пьезолитотрипсию, УРС – уретроскопия, ЧПНС -  чрескожная пункционная  нефростомия,  УЗ – ультразвук.

 

Повторные сеансы  ДЛТ in situ часто назначаются при наличии камней в мочеточнике. Особенно высок процент повторного лечения пациентов с крупными  и вколоченными камнями. В сложных случаях применяется мочеточниковый катетер, который поднимает камни наверх к почке или просто их обходит, что может повлиять на успех операции (см. приложение 3). Уратные камни могут быть обнаружены при помощи ультразвука или внутривенного или ретроградного введения контрастного вещества. В случае расположения уратных камней в нижней трети мочеточника, с помощью ультразвука могут быть обнаружены только  камни интрамурального отдела.

Важно заметить, что только мочекислые камни, а не камни, состоящие из урата натрия или урата аммония, могут быть растворены при проведении литолитической терапии (62). Камни с низкой ренгенконтрастностью легко могут быть обнаружены при помощи мочеточникого катетера или внутреннего стента. В некоторых случаях инфицированные камни, мочекислые камни, цистиновые камни или фосфатные камни подвергаются воздействию перкутанной химолитической ирригации, что повышает эффективность отхождения фрагментов. Принципы химолитической терапии изложены в приложении 11. Литоэкстракция с помощью корзины без проведения флюороскопии или эндоскопического контроля не рекомендуется.

Если при удалении камней минимально инвазивные методы лечения не приносят никакого результата, возможно применение открытого хирургического вмешательства (см. приложение 10). В качестве альтернативы открытому хирургическому вмешательству можно противопоставить видео-эндоскопическое ретроперитонеальное вмешательство, которое является наименее инвазивным. Эта технология также может применяться, если есть противопоказания к ДЛТ и УРС, например, у пациентов с камнями, локализованными близко к стриктуре мочеточника.

До сих пор пока не ясно, какой метод лечения – ДЛТ или УРС является наилучшим при удалении камней, особенно тех, которые расположены  в нижней трети мочеточника. Преимущества и недостатки обоих методов изложены в приложении 4.

 

Принципы оперативного  удаления камней: <20 мм и >20 мм

Успешное применение ДЛТ напрямую зависит от размера (объема) конкремента: чем больше камень, тем чаще применяется повторное лечение(63-66). Вопрос, насколько успешно применение ДЛТ или ПНЛ при лечении крупных камней в почках, вызывает массу разногласий. Преимущества и недостатки обоих методов изложены в приложении 6. Обзор методов лечения в зависимости от размеров и вида камня изложен в таблице 10.

 

Таблица 10: Принципы оперативного  удаления камней диаметром 20 мм и > 20 мм, вне зависимости от их локализации в почке.

Камни размером 20 мм

Рентгенпозитивные камни
  1. ДЛТ
  2. ПНЛ
Инфицированные  камни
  1. Антибиотики + стент+ ДЛТ
  2. Антибиотики + ПНЛ
Мочекислые/уратные камни
  1. Литолитическая терапия
  2. Стент + ДЛТ + литолитическая терапия
Цистиновые камни
  1. ДЛТ
  2. ПНЛ
  3. Открытое или ретроперитонеальное видеоэндоскопическое вмешательство

Камни размером >20 мм

Рентгенпозитивные камни
  1.  ПНЛ
  2. ДЛТ с или без стентирования
  3. ПНЛ + ДЛТ
Инфицированные  камни
  1. Антибиотики + ПНЛ
  2. Антибиотики + ДЛТ (с или без стентирования)
  3. Антибиотики + ПНЛ + ДЛТ
Мочекислые/уратные камни
  1. Литолитическая терапия
  2. Стент + ДЛТ + литолитическая терапия
Цистиновые камни
  1. ПНЛ
  2. ПНЛ + ДЛТ
  3. ПНЛ + нефроскопия с использованием гибкого инструмента
  4. Открытое или ретроперитонеальное видеоэндоскопическое вмешательство

ДЛТ – дистанционная  литотрипсия, включая  пьезолитотрипсию, ПНЛ – перкутанная нефролитотомия.

 

Резидуальные фрагменты или, так называемые бессимптомные фрагменты, часто встречаются после ДЛТ почки. Они чаще всего образуются в чашечках нижнего сегмента и наблюдаются у пациентов с острым < 90 градусов лоханочно-мочеточниковым углом. См. приложение 1.

Если камни или фрагменты локализованы в чашечках нижнего сегмента с одновременно нефункционирующей паренхимой этого сегмента, альтернативным методом лечения может считаться резекция нижнего сегмента (67). Если камни локализованы в чашечках верхнего и среднего сегментов, возможно применение УРС одновременно с контактным дроблением.  Перкутанная химолитическая терапия является альтернативным методом лечения пациентов с камнями, состоящими из фосфата аммония магния, карбоната аппатита, мочевой кислоты, цитстина и брушита. Принципы данного лечения изложены в приложении 11. Применение внутреннего стента рекомендуется до начала ДЛТ пациентам с камнями более20 ммв диаметре во избежание скопления камней в мочеточнике, что может привести к образованию каменной дорожки (68-80).

Камни, состоящие из брушита или оксалата кальция моногидрата, являются наиболее твердыми. Такие камни могут быть удалены  перкутанным способом, особенно если они больших размеров. Применение химолитической терапии при воздействии на фрагменты брушитовых камней рекомендуется, учитывая высокий уровень рецедивного образования подобного вида камней.

Мочекислые камни могут быть обнаружены при помощи ультразвука, внутривенного или ретроградного введения контрастного вещества. Следует отметить, что только мочекислые камни, в отличие от камней, состоящих из урата натрия или урата аммония, могут быть растворены при проведении литолитической терапии.

Существует два вида цистиновых камней – одни поддаются воздействию ДЛТ, другие нет (81). Крупные камни, не поддающиеся воздействию ДЛТ, лучше всего удалять при помощи ПНЛ во избежании воздействия слишком большого количества ударных волн на почечную ткань (приложение 5 и 8).

Также следует сказать, что мелкие камни, оставшиеся в чашечках могут вызывать боль или причинять дискомфорт (82-88). В таких случаях требуется расширение узкой шейки чашечки.

 

Полные или частичные коралловидные камни

Коралловидные камни представляют собой камень с ядром и, по меньшей мере, одним ответвлением. В то время как неполные коралловидные камни занимают только часть чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), полные находятся и в чашечках, и в лоханке. Методы лечения для обоих случаев описаны в таблице 11.

Пациентам с мелкими коралловидными камнями и не расширенной чашечно-лоханочной системой лучше всего назначать повторные сеансы ДЛТ с использованием стента. Значение размеров камня и строения ЧЛС описаны в приложении 9. Нефростомия может осуществляться при нефункционирующей почке. В некоторых случаях пациенты с инфицированными, цистиновыми, мочекислыми и фосфатными камнями могут подвегнуться ДЛТ с одновременным применением литолитической терапии. Принципы литолитической терапии изложены в приложении 11.

 

Таблица 11: Оперативное удаление полных и неполных коралловидных камней

Рентгенпозитивные камни
  1. ПНЛ
  2. ПНЛ +ДЛТ
  3. ДЛТ +ПНЛ
  4. Открытая операция
Инфицированные  камни
  1. Антибиотики + ПНЛ
  2. Антибиотики + ПНЛ +ДЛТ
  3. Антибиотики + ДЛТ +ПНЛ
  4. Антибиотики + открытая операция
  5. Антибиотики + ДЛТ + литолитическая терапия
Мочекислые/уратные камни
  1. ПНЛ
  2. ПНЛ +ДЛТ
  3. ПНЛ/ДЛТ + литолитическая терапия
  4. ДЛТ + ПНЛ
  5. Открытая операция
Цистиновые камни
  1. ПНЛ
  2. ПНЛ +ДЛТ
  3. ДЛТ +ПНЛ
  4. Открытая операция

 

ПНЛ – перкутанная нефролитотрипсия, ДЛТ – дистанционная литотрипсия,

 

Особые случаи

На камни отшнурованной чашечки воздействуют с помошью ДЛТ, ПНЛ (по возможности) или при прмощи ретроградной УРС. Факультативным методом лечения является видео-эндоскопическое ретроперитонеальное вмешательство. Принципы данной терапии изложены ниже (89-93). В том случае, если отшнурованная чашечка близко расположена к  чашечно-лоханочной системе, раздробленные камни остануться в первоначальном положении. У таких пациентов может не наблюдаться никаких симптомов, поскольку было проведено только дробление.

Подковообразную почку можно лечить по  принципам, которые представлены выше (94). Но, учитывая, переднее расположение почки, необходимо применение ДЛТ при положении пациентов на животе.

Пациентам с пересаженными почками рекомендуют ДЛТ и ПНЛ. Для лечения почек с тазовой дистопией рекомендуется ДЛТ или видеоэндоскопическое лапароскопическое вмешательство. Пациентам с избыточным весом необходима либо ДЛТ, ПНЛ, либо открытая операция. Камни, образовавшиеся в  континентном резервуаре, представляют большие сложности (95-102). Общие рекомендации для лечения подобных случаев здесь не подходят. Каждый отдельный случай должен рассматриваться индивидуально.

У пациентов со стриктурой лоханочно-мочеточникого сегмента камни могут быть удалены при восстановлени этого нарушения, либо при помощи перкутанной эндопиелотомии (103-117), или при помощи открытой реконструктивной операции. Трансуретральная эндопиелотомия (метод Acucise) является еще одним методом лечения, применение которого возможно в том случае, если удается избежать попадания камня  в лоханочно-мочеточниковый разрез (118-128).

Особые случаи применения ДЛТ у детей изложены в приложении 12.

 

Резидуальные фрагменты

Вопрос отхождения бессимтомных фрагментов вызывает массу разногласий (39-45, 129-132, 133, 134). И хотя некоторые резидуальные фрагменты могут стать причиной нового образования камней, это происходит не всегда. Пациенты с резидуальными фрагментами или камнями должны регулярно обследоваться, для того чтобы контролировался ход болезни. В таких случаях необходимо определить биохимические факторы риска и предпринять соответствующие меры по предотвращению камнеобразования. В случае наличия у пациентов  клинически проявляющихся резидуальных фрагментов очень важно устранить обструкцию и выполнить это необходимо незамедлительно. В остальных случаях для избавления от симптомов необходимо предпринимать  определенные терапевтические меры. Пациентам с бессимптомными фрагментами, в случае малой вероятности отхождения камней, назначается тот или иной метод лечения в зависимости от ситуации.

 

«Каменная дорожка».

«Каменная дорожка» – это мелкие камни, которые не отходят в течение длительного времени, что мешает пассажу  мочи . С применением внутреннего стента перед началом ДЛТ  крупных камней таких случаев стало намного меньше. Всем пациентам с инфицированными камнями необходимо назначать лечение антибиотиками и как можно быстрее наладить адекватное дренирование.

Фрагменты обычно отходят после установки ЧПНС (136). Для труднодоступных фрагментов нижней трети мочеточника используется УРС, при которой  основная группа фрагментов удаляется контактным дроблением (приложение 7). Рекомендации к данному методу лечения даны в таблице 12.

 

Таблица 12: Рекомендации по лечению каменной дорожки.

Локализация Без обструкции С обструкции и/или клинически проявляющаяся
Верхняя треть мочеточника 1. ДЛТ
  1. ЧПНС
  2. Стент
  3. ДЛТ
Средняя  треть мочеточника 1. ДЛТ
  1. ЧПНС
  2. Стент
  3. ДЛТ
Нижняя  треть мочеточника
  1. ДЛТ
  2. УРС
1.ЧПНС

2.Стент

3. ДЛТ

 

ДЛТ – дистанционная литотрипсия, ПН – перкутанная нефротомия, УРС – уретроскопия.

 

5.3            Профилактическое лечение кальциевых камней.

Профилактическое лечение пациентов с кальциевыми камнями должно начинаться с консервативного воздействия. Фармакологическое лечение может назначаться только тогда, когда консервативное оказывается неэффективным. Пациентам назначается обильное питье, вне зависимости от состава камней (137). Для взрослых суточный объем мочи должен превышать 2000 мл, но объем потребляемой жидкости опрделяется уровнем перенасыщения мочи солями. Жидкость должна равномерно потребляться в течение суток и особое внимание должно уделяться ситуациям, при которых происходит потеря жидкости.

Диета должна быть самой обычной – сбалансированное питание, включающее все продукты без предпочтения какому-то одному виду (138). Потребление фруктов и овощей должно поощряться,  из-за благоприятного воздействия  клетчатки (139). Тем не менее, надо остерегаться потребления фруктов и овощей богатых оксалатами. Пшеничные отруби богаты оксалатами и не должны употребляться в пищу. Во избежание переизбытка оксалатов необходимо сокращать или избегать потребления продуктов, содержащих оксалаты. Это особенно касается тех пациентов, у которых обнаружен высокий уровень экскреции оксалатов.  Высокое содержание оксалата отмечается  в следующих продуктах:

  • Ревень        530 мг оксалатов /100 г
  • Шпинат      570 мг оксалатов /100 г
  • Какао          625 мг оксалатов /100 г
  • Чай              375 – 1450 мг оксалатов /100 г
  • Орехи         200 – 600 мг оксалатов /100 г

 

Витамин С можно принимать до 4 г/день без риска образования камней (141-143). Белок животного происхождения надо употреблять в умеренных количествах не больше 150 г/день (144-150). Кальций можно употреблять без ограничений, если к этому нет противопоказаний. Минимальная ежедневная доза кальция должна составлять 800 мг, а обычная – 1000 мг/день. Дополнительные дозы кальция не рекомендуется употреблять, за исключением случаев заболевания кишечной гипероксалурией, когда дополнительные дозы кальция потребляются с пищей.

Употребление продуктов богатых уратами должно быть ограничено для пациентов с гиперурикозурической формой оксалатных камней, а также для пациентов, склонных к образованию мочекислых камней.  Доза уратов не должна превышать 500 мг/день. Ниже приведены продукты с содержанием уратов:

  • Телячий тимус                                      900 мг уратов /100 г
  • Печень                                                   260-360  мг уратов /100 г
  • Почки                                                     210-255  мг уратов /100 г
  • Куриная кожа                                        300  мг уратов /100 г
  • Сельдь, сардины, анчоусы, шпроты   260-500  мг уратов /100 г

 

5.4            Фармакологическое лечение кальциевых камней

Рекомендуемые фармакологические препараты представлены в таблице 13. Такие методы лечения, как монотерапия окисью магния и гидроокисью магния не рекомендуются. Магниевые соли, тем не менее, могут использоваться в сочетании с тиазидами.   Целлюлозфосфат и целлюлозфосфат натрия, как и синтетические и полусинтетические гликозамингликаны, не оказывают никакого воздействия на предотвращение образования рецидивных кальцийсодержащих камней.

Показания и научное основание для рекомендаций по предупреждению образования рецидивных камней изложены в приложении 13.

 

Таблица 13: Рекомендуемое фармакологическое лечение пациентов с кальцийсодержащими камнями.

Показания Рекомедуемая терапия Дополнительные препараты Примечания
Гиперкальцийурия Тиазиды

Тиазиды + магний

Цитратные смесиОртофосфат1

Калий-содержащие препараты могут назначаться с тиазидами2ГипероксалурияЦитратные смеси  Кишечная гипероксалурияЦитратные смеси

Кальцийсодержащие препараты  Первичная гипероксалурияПиридоксин

Цитратные смеси3Ортофосфат1Этих пациентов должен наблюдать  врач, имеющий опыт лечения даного заболеванияГипоцитратурияЦитратные смеси3  Почечный тубулярный ацидозЦитратные смеси3  Брушитовые камниТиазиды + магний

Цитратные смеси Калийсодержащие препараты могут назначаться с тиазидами2Гиперурикурия и оксалатные камниАллопуринол

Снижение ингибиторной активностиЦитратные смеси  Нет измененийЦитратные смеси Повторные анализы

состава мочи

 

1Ортофосфат    не является препаратом первого ряда, но может назначаться пациентам с гиперкальцийурией, нечувствительных к тиазидам.

2Калийсодержащие препараты необходимы для предотвращения гиперкалийемии и гипоцитратурии, вызванной гипокалийемическим внутриклеточным ацидозом

3Цитрат калия, калийнатриевый цитрат или калиймагниевый цитрат

4В этом случае необходимо определять ингибирование роста кристаллов или агрегацию кристаллов

 

5.5 Фармакологическая терапия мочекислых камней

Фармакологическая терапия пациентов с мочекислыми камнями представлена в таблице 14.

 

Таблица 14. Фармакологическая терапия мочекислых камней

Превентивное лечение
  • высокое потребление  жидкости; суточный диурез не менее  2000 мл
    Ощелачивание мочи:

-          цитрат калия 3-7 ммоль х 2-3 раза в день

-          цитрат натрия калия 9 ммоль х 2-3 раза в день

  • пациетам с повышенным содержанием уратов в крови или моче:

-          аллопуринол 300 мг  х  1  раз в день

Растворение мочекислых камней
  • высокое потребление  жидкости; суточный диурез не менее  2000 мл
    Ощелачивание мочи:

-          цитрат калия 6-10 ммоль х 3 раза в день

-          цитрат натрия калия 9-18 ммоль х 3 раза в день

  • пациетам с повышенным содержанием уратов в крови или моче:

-          аллопуринол 300 мг  х  1  раз в день

 

5.6 Фармакологическая терапия цистиновых камней

Фармакологическая терапия пациентов с цистиновыми камнями представлена в таблице 15.

 

Таблица 15. Фармакологическая терапия цистиновых камней

  • высокое потребление  жидкости; суточный диурез не менее  3000 мл
    Для этого необходимо принимать не менее 150 мл жидкости в час.
  • Цитратные смеси назначаются для достижения рН мочи > 7,5:

-          цитрат калия 3-10 ммоль х 2-3 раза в день

  • при экскреции  цистина меньше 3-3,5 ммоль/сутки

-          аскорбиновая кислота 3-5 г/день

  • при экскреции  цистина свыше 3-3,5 ммоль/сутки

-          Тиола (Тиопронин) (250-2000 мг/день) или

-          Каптоприл (75-150 мг)

 

5.7 Фармакологическая терапия инфицированных камней

Фармакологическая терапия пациентов с инфицированными камнями представлена в таблице 16.

 

Таблица 16. Фармакологическая терапия инфицированных камней

Камни,образованные из фосфата магния аммония и апатита карбоната. Причиной камнеобразования явилась уреапродуцирующая микрофлора.
  • Максимально полное хирургическое удаление камня
  • Лечение антибиотиками:

-          Краткосрочное

-          Длительное

  • Закисление мочи:

-          Хлорид аммония 1г х 2-3 раза в день

-          Метионин 500 мг х 2-3 раза в день

  • В особых случаях с выраженной инфекцией возможно лечение ацетогидроксиаминовой кислотой (Литостат)

 

 

6. ПРИЛОЖЕНИЯ

 

 

6.1       Применение ДЛТ для удаления камней

Спустя пятнадцать лет повсеместное применение ДЛТ и современных литотриптеров, а также новые методы лечения изменили частоту и характер осложнений. Действительно, современные литотриптеры стали гораздо меньше по размеру и зачастую встроены в урорентгенологический стол, позволяющий поставить диагноз и провести дополнительные процедуры. Новые усовершенствованные литотриптеры дешевле и доступнее и по эффективности не уступают первым моделям и порой превосходят их. Более того, с появлением нового метода лечения изменились сами показания к лечению. Сегодня абсолютные противопоказания к применению ДЛТ сводятся к деформациям костей, избыточному весу, беременности и аортальным и/или почечным аневризмам (1,2). Основываясь на классификации, предложенной Di Silverio et al (3), и на определении зоны распространения камней, предложенной Lam et al (4), ДЛТ является наиболее эффективным методом воздействия на камни менее20 ммв диаметре. В случае локализации камней в чашечках нижнего сегмента и диаметром более1,5 см, рекомендуется применять перкутанную терапию. Другими словами, перкутанный метод лечения  может считаться наиболее эффективным. Случаи полного отхождения камней диаметром менее10 ммв среднем составляют 84% (64%-92%). Процент отхождения камней диаметром 10-20 ммсоставляет 77% (59%-81%) и 63% (39%-70%)  случаев – диаметром более20 мм(5-7).

Состав камней имеет большое значение при дроблении и последующем удалении фрагментов. Мочекислые камни и камни, содержащие дигидрат оксалата кальция  легче дробятся, чем камни, содержащие моногидрат оксалата кальция, а труднее всего поддаются дроблению ДЛТ цистиновые камни. Процент успешного применения ДЛТ для первого вида камней составляет 38-81% и 60-63%, соответственно, для второго (8). Процент отхождения цистиновых камней диаметром менее15 ммсоставляет 71%, и 40% – камни диаметром более20 мм(9). Таким образом, для воздействия на камни диаметром более15 мм, не рекомендуется применение ДЛТ в качестве единственного метода лечения.

Процент повторного воздействия на камни, содержащие моногидрат оксалата кальция, составляет 10,3%, на струвитные камни – 6,4% и на камни, содержащие дигидрат оксалата кальция – 2,8% (10). В случае с гидронефрозом и/или инфицированной почкой нефростомия должна быть осуществлена перед ДЛТ, а лечение антибиотиками должно быть проведено за 5 дней до начала лечения. Заболевание гидронефрозом существенно влияет на эффективность лечения с помощью ДЛТ; процент эффективного лечения без наличия гидронефроза составляет 83%, 50% – при гидронефрозе средней тяжести и ДЛТ абсолютно не эффективна при гидронефрозе в тяжелой форме (11).

Применение ДЛТ не должно превышать 3-5 сеансов (в зависимости от типа литотриптера), в противном случае перкутанная литотрипсия рассматривается как альтернативный метод лечения. Пациентам с инфицированными камнями назначается лечение антибиотиками за 3 дня до ДЛТ и продолжается в течение следующих 4 дней после лечения. Пока неизвестно, каким должен быть интервал между двумя сеансами ДЛТ. Обычно интервал больше, если применялся электрогидравлический литотриптер (4-5дней) и интервал меньше, если применялся пьезоэлектрический литотриптер (2 дня).

Количество импульсов за сеанс пока не определено, но их количество зависти от модели литотриптера. Если применяется электрогидравлический литотриптер, считающийся самым мощным, количество импульсов за сеанс не должно превышать 3500. Если же применяется пьезоэлектрический литотриптер, количество импульсов может достигать 5000.

Единственная проблема, которая может влиять на эффективность ДЛТ –почка с пороком развития. Этот дефект является причиной образования камней, поскольку нарушает естественный пассаж мочи и, соответственно, блокируют отхождение камней. Процент проводимых дополнтельных процедур таким пациентам достаточно высок и только 50% пациентов удается полностью вывести камни в течение 3 месячного наблюдения (12). В подковообразной почке частота образования камней составляет 20%. Эффективность лечения зависит от типа литотриптера и варьируется между 53% и 60%, процент дополнительного лечения равен 24%, а повторного – 27% (13). Некоторые ученые считают перкутанную терапию лучшим методом лечения для пациентов с подковообразной почкой (14, 15), но высокий процент смертности и осложнений свидетельствует о том, что перкутанная литотрипсия должна применяться в тех случаях, когда лечение ДЛТ оказывается неэффективным. По некоторым данным для пациентов с губчатой почкой и нефрокальцинозом лечение с помощью ДЛТ не подходит (16, 17). У пациентов с дистопированной почкой эффективность применения ДЛТ напрямую зависит от положения почек. Но, несмотря на это, метод ДЛТ может рассматриваться как первоначальный метод лечения пациентов с подобного вида камнями. Независимо от того, какая почка – трансплантированная или нет, эффективность применения ДЛТ остается одинаковой, и в случае с трансплантированной почкой не наблюдалось никаких побочных эффектов (18).

 

 

6.2         Применение ДЛТ для удаления камней мочеточника

Метод ДЛТ широко применялся для лечения пациентов с камнями верхней, средней и нижней трети мочеточника. Тем не менее, раньше считалось, что камни мочеточника хуже поддаются дроблению, а для эффективного воздействия на них необходимы более сильные и частые импульсы. Появление соответствующего технического оборудования и приобретенный опыт, с/без применения минимально-инвазивного метода дополнительного лечения в большинстве случаев позволяет удалять камни без общей или местной анестезии, а также снизить процент осложнений и побочных эффектов. Тем не менее, процент эффективного применения данного метода лечения непостоянен и зависит от применяемого оборудования, размеров  и состава камня, а также от силы воздействия и длительности сеанса. Опыт врача также имеет очень большое значение.

Лечение in situ пациентов с мочеточниеовыми камнями может производиться  с/без проведения мочеточникового катетера или стента за камень, или с помощью ретроградного «заталкивания» камня в почку. Детальный сравнительный анализ различных результатов очень трудно производить в силу разнообразия данных, представленных в исследованиях.

Очевидно, что с помощью соответствующего оборудования в большинстве случаев представляется возможным эффективное дроблнение  мочевых камней всех видов, а также их удаление с помощью метода ДЛТ в сочетании только с нейроанальгезией и иногда с ограниченным применением манипуляций на  мочеточнике.

 

6.2.1 Камни верхней трети мочеточника

Процент эффективного воздействиия ДЛТ на камни верхней трети мочеточника с применением дополнительного лечения или без него составляет 62%-100%.  В 38% случаев производится повторное лечение с применением среднего количества сеансов 1.0-1.8 (1-14).

 

6.2.2 Камни средней трети мочеточника

Процент полного отхождения камней составляет 46%-100%, повторного лечения – 38% и 1.0-1.9 -  количество сеансов (1-4, 11, 12, 15-17).

 

6.2.3 Камни нижней трети мочеточника

Процент полного отхождения камней составляет 72% – 100%. Повторное лечение и количество сеансов такое же, как в случае с камнями верхней трети мочеточника (1-4, 6, 10-12,18,19).

 

6.2.4 Дробление in situ

Процент случаев, когда пациентов успешно лечили in situ без дополнительных манипуляций составляет от 62% до 100% (1,2,4,5,8,10,15,20,21).

 

6.2.5 Ретроградное перемещение («заталкивание») камня в почку.

Этот метод применялся, когда полностью раздробить камни не представлялось возможным. По данным сравнительного анализа полное отжождение камней после применения данного метода составило  73%-100% (8,13,20,22), что может быть сравнимо с результатами лечения пациентов in situ (62%-97%)(1,2,4,5,8,10,15,20,21). Однако следует заметить, что эффективность применения данного метода непостоянна и может быть ниже  при воздействии на крупные камни.

 

6.2.6 Стентирование

Мочеточниковый катетер  либо заводится за камень,  либо фиксируется ниже,  для того, чтобы окружить камень жидкой средой. Несмотря на то, что данная процедура повысила эффективность лечения, процент повторного лечения не снизился (4,11,15, 20-24).  И хотя введение мочеточникового катетера показано больным с крупными и вколоченными камнями, подверждение данного факта сложно найти в литературе. Стентирование также производится для того, чтобы опредлить локализацию мелких и слабопозитивных камней и ввести контрастное вещество для определения локализации рентгеннегативных камней.

 

 

6.3 УРС для удаления камней мочеточника

За последние два десятилетия применение УРС значительно изменило подход к лечению пациентов с камнями мочеточника. Во многих урологических центрах широко применяется УРС. Тем не менее, по сравнению с ДЛТ этот метод лечения считается инвазивным, а применение его для воздействия на камни диаметром1 смили более до сих пор вызывает разногласия.

Совсем недавно уретероскопические и литотрипсические приборы стали доступны, поэтому за последние три года данные исследований позволяют определить, насколько усовершенствования в области УРС могут влиять на появление новых методов лечения и, следовательно, на появление новых полходов.

 

6.3.1        Стандартная эндоскопическая техника

Стандарты для основной эндоскопической методики устанавливались в течение многих лет (1,2). Перед началом лечения необходимо назначить профилактику антибиотиками для обеспечения стерильности мочи. Далее выполняют обзорный снимок мочевых путей для подтверждения локализации камней. Операционная должн быть оснащена флуороскопическим оборудованием.

Применив общую, спинальную или внутривенную анестезию, пациента помещают  в литотомическое положение. Процедура начинается с применения мягкой или жесткой цистоскопии. Затем гибкий проводник-струну проводят под эндоскопическим и рентгеноскопическим контролем. Обычно не производится расширение интрамурального отдела мочеточника, но все зависит от размера уретросеопического аппарата  и ширины мочеточника. Ретроградный доступ к верхней трети мочеточника обычно осуществляется при помощи жесткого уретроскопа (9,5 –11F) или полужесткого уретроскопа  (6 –8,5F) с одновременным использованием безопасного проводника с мягким наконечником и изображения на мониторе.

Принцип эндоскопической литотрипсии заключается в том, что с помощью различных аппаратов камни либо измельчаются до порошкового состояния, либо дробятся на более мелкие фрагменты до2 ммв диаметре или менее. Камни могут быть раздроблены с помощью ультразвуковой, электрогидравлической, лазерной или пневматической  литотрипсии. Мелкие камни и фрагменты до5 ммв диаметре лучше всего удалять  при помощи карзины или щипцов (3,4).

Для более четкого обзора необходимо произвести ирригацию, которая делается с помощью шприца. Во время того, как крупные фрагменты или камни мигрируют к лоханке  или чашечкам, может произойти перфорация стенки мочеточника. Использование безопасного гибкого проводника позволяет избежать образования ложных ходов в случае перфорации.

Установка внутреннего стента после окончания манипуляции необязательна (92). Все зависит от того, насколько сильно камни или уретероскоп повредили слизистую мочеточника. Для расширения интрамурального отдела мочеточника и применения лазерной литотрипсии неоходимо установить одиночный/двойной  стент типа «pigtail» при помощи флюороскопии. Стент обычно стоит в течение 1 недели. Время, выделяемое для операции от 10 минут до часа. В случае с вколоченными камнями рекомендуется установить стент за два дня до начала УРС (2). Через 2-12 недель пациентам должны сделать обзорный снимок, ультразвуковое исследование или экскреторную рентгенографию (2,5).

 

6.3.2        Анестезия

Благодаря появлению более совершенных уретероскопов и других приборов по удалению камней, успех применения седационной анальгезии во время уретероскопи точно такой же, как и применение общей анестезии (88%-97%).  Это особенно относиться к пациентам женского пола  с камнями  нижней трети мочеточника (2,6,7).

 

6.3.3. Описание инструментария.

6.3.3.1. Уретероскопы.

Применяются полужесткие и тонкие уретероскопы.  Более чем в  50% случаях, благодаря маленьким размерам инструмента удается избежать расширения интрамурального отдела мочеточника и связанных с этим осложнений (8-10). Маленький диаметр уретероскопа (6.0-7.5 F) облегчает доступ к верхней трети мочеточника.

Применение гибких уретероскопов (7-7.5F) было оценено по достоинству (1,2,11-15). С их помошью стало возможным проникновение в верхнюю треть мочеточника и мочевую систему, не прибегая к расширению мочеточника в более, чем 75% случаев. Но для проникновения в нижнюю треть мочеточника гибкий уретроскоп не подходит из-за риска выпадения в мочевой пузырь.

 

6.3.3.2              Приборы по дроблению камней

Лазерная литотрипсия является надежным методом воздействия на камни мочеточника вне зависимости от твердости камня (16). Это единственный подходящий метод  при применения гибкого уретероскопа (12,17,18). Гольмиевый лазер – лучший способ воздействия на камни, благодаря минимальному рассеиванию. 200 милимикроннокое волокно гораздо дороже и применяется для дробления или воздействия на внутрипочечные камни (12,19). Оптимальные установки лазера менее 1.0 Дж и 5-10 Гц. При аккуратном обращении с лазером слизистая мочеточника не повреждается (16, 18,20). Время, отведенное на лечение лазерной литотрипсией, составляет от 7 мин до 45 мин (18).

Литотрипсия гольмиевым лазером оказывается более эффективной по количеству случаев полного отхождения камней в Эффект от лазерной литотрипсии с использованием цветного импульсного лазера такой же, как и от гольмиевого лазера (21). нижней трети мочеточника в течение 3 месяцев, чем электрогидравлическая литотрипсия (97% против 87%) (5). Но вместе с тем, для воздействия на камни более15 ммв диаметре на применение лазерной литотрипсии требуется больше времени, чем на применение электрогидравлической (5).

Дробление камней при помощи баллистического  литотриптера (пневмотического или электропневмотического) с2.4 Fзондом в полужестком уретроскопе оказывается чрезвычайно эффективным (90%). Основными приемуществами данного прибора является его невысокая стоимость, простота и безопасность  обращения. Его эффективность в три раза выше, чем эффективность лазерного литотриптера (9, 14,22-24). Тем не менее, на ограниченное применение баллистической литотрипсии влиет такой фактор, как миграция камней из верхней и средней трети мочеточника в лоханку (25).

 

6.3.3.3              Корзина

Судя по низким показателям смертности, уретроскопическое удаление мелких камней мочеточника является достаточно быстрой процедурой по сравнению с литотрипсией (3,4).  Сначала этот метод следует применять для воздействия на мелкие камни нижней трети мочеточника. Уже появились новые формы корзины для эндоскопического удаления камней. Нитиноловая корзина без наконечника гораздо эффективнее, чем аналогичная проволочная корзина (4,13,23), поскольку во время лазерной или электрогидравлической  литотрипсии можно повредить проволочный остов корзины (16).

 

6.3.4               Расширение и стентирование

В последнее время предпринимались попытки изменить стандартную технику расширения и стентирования. Благодаря появлению тонких уретероскопов, количество случаев, требующих расширения мочеточника значительно сократилось (0-40%), как и случаев после операционного стентирования, а времени на операцию стало затрачиваться гораздо меньше. Нет необходимости ставить обычный стент после неосложненной УРС. В случае легкого дискомфорта назначаются болеутоляющие препараты (21,26).

 

6.3.5               Результаты лечения

За период с 1966 по 1996 Медицинская Комиссия  Стандартов по проблемам заболеваний мочеточника Американской Урологической Ассоциации провела мета-анализ исследований данных заболеваний. В августе 1997 были предоставлены отчеты  на стандарты, которые были опубликованы в журнале Urol (27). После того как весь материал был разделен на две части – анализ результатов воздействия на камни верхней трети мочеточника и нижний трети, общий процент отхождения камней составил 72% и 90%, соответственно. Процент полного отхождения камней диаметром10 мми менее верхней трети мочеточника составил 56% и 89% – нижней трети мочеточника.

Судя по данным исследований за последние три года, проказатели по полному отхождению камней улучшились. Благодаря применению полу жестких и/или гибких уретероскопов  удалось добиться 90-100%-ного показателя по полному отхождению камней нижней трети мочеточника и всего 74% – верхней трети мочеточника. Последние результаты исследования оказались значительно лучше, чем результаты, сделанные до 1997 года (25, 28, 29).  Те же самые результаты дали исследования детей и пациентов с избыточным весом (11,30).

95% пациентов могут быть успешно вылечены при применении только эндоскопмческого метода. Лучшие результаты оказались при применении литотрипсии гольмиевым лазером, особенно при воздействии на камни верхней трети мочеточника (5). Лазерная литотрипсия может считаться алтернативой ДЛТ, например, для лечения пациентов с избыточным весом или пациентов с плохо различимыми камнями (9,11).

 

6.3.6               Осложнения

По данным исследований процент осложнений острого характера в верхней трети мочеточника составляет 11% и 9% – в нижней (27).  Стриктура мочеточника – единственное отдаленное осложнение и возникает в 1% случаев. Существует прямая зависимость между уровнем осложнений, применяемыми приборами и/или квалификацией уролога (31,32). По данным последних исследований общий процент осложнений составил 5-9% и 1% осложнений тяжелого характера (3, 8-10, 12, 20, 29, 32-35). Отрыв мочеточника считается самым тяжелым осложнением (9, 33). В таких случаях применяется  аутотрансплантация или уротеросигмопластика (33). Перфорация мочеточника является фактором риска номер один развития стриктуры мочеточника. Перфорацию чаще всего удается успешно вылечить с помощью двухнедельного стентирования (8).

 

6.3.7               Вывод

На успешное удаление камней мочеточника и на снижение случаев смертности повлияло появление более совершенных уретероскопов, других инструментов и более совершенная техника выполнения УРС (3). Это означает, что с помощью нового поколения уретероскопов и определенной квалификации врача возможно удаление камней  как верхней, так и нижней трети мочеточника, особенно камней диаметром10 ммили менее. Таким образом, как ДЛТ, так и УРС  могут считаться альтернативными методами лечения пациентов с камнями верхней и нижней трети мочеточников.

Соотношение стоимости и эффективности уретероскопии  не  установлена, и новые требования к стерилизации  эндоскопического  оборудования  могли бы повысить стоимость процедуры, даже учитывая одновременное сокращение времени операции и количества осложнений. Для того чтобы сравнить все методы удаления камней из мочеточника, необходимо провести рандомизированные проспективные исследования.

 

 

6.4                     Перкутанное  удаление камней почек.

В принципе, большинство камней почек могут быть удалены при помощи перкутанной хирургии. Но если возможно применение  ДЛТ, ЧПНЛ должно применятся в тех случаях, когда ожидается незначителный эффект от ДЛТ. Несмотря на то, что ЧПНЛ считается минимално инвазивным методом лечения, это по-прежнему остается хирургическим  вмешательством, поэтому  во избежание  осложнений необходимо учитывать анатомию пациента.  Обзорная (полипозиционная) и внутривенная урография могут быть использованы для планирования доступа. Перед операцией неодходимо выполнить сонографию  почек  и  близлежащих органов для определения оптимального доступа и положения камней в почке (вентральное или дорзальное), а также убедиться в том, что соседние органы (селезенка, печень,  толстый кишечник и плевра с легкими)  не находятся в зоне перкутанного доступа. Для облегчения перкутанной пункции можно ввести баллонный мочеточниковый катетер для расширения и контрастирования  чашечно-лоханочной системы. Пункция может быть осуществленна при одновременном ультразвуковом и рентгенконтроле или при помощи 2-х позиционной рентгеноскопии. Чаще этот доступ осуществляется  через заднюю чашечку нижнего сегмента. Для меньшей травматичности доступа пункцию проводят вдоль воображаемой оси проходящей через чашечку  и шейку чашечки.  В этой области не проходят крупные сосуды, поэтому кровотечение минимально. Этот доступ считается самым безопасным,  потому что через шейку чашечки можно проникнуть в лоханку. С помощью бужей «Амплатц», баллонных и металлических дилятатаров  возможно произвести расширение хода. В зависимости от опыта хирурга, доступности,  применяется тот или иной метод. По такому же принципу осуществляется выбор метода разрушения камня: ультразвкуовое, электрогидравлическое, лазерное или гидропневматическое. Для уменьшения количества резидуальных фрагментов предпочтительнее использовать продолжительное удаление мелких фрагментов при помощи отсасывания или литоэкстракции. После завершения  операции рекомендуется установление  самоудерживающегося баллонного нефростомического дренажа для обеспечения тампонады хода и дренирования чашечено-лоханочной системе.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРКУТАННОЙ ЛИТОЛАПАКСИИ

Наиболее  серьезным осложнением является травма соседних органов, чего можно избежать при пунктировании под двойным,  ультразвуковым и рентгеновским контролем. Травма прилежащих органов наблюдается редко 1-2% ( ) и практически сводится к минимуму по мере накопления опыта хирургом ( ). Кровотечения могут возникать при пункции почки при ранении крупного сосуда и наблюдаются в 0,8-1,6% случаях. Как правило установка самоудеживающего балон катетера позволяет тампонировать нефротомический ход и остановить кровотечение. Однако при подтверждении травмы прилежащих органов, либо некупирующемся кровотечении – показано открытое оперативное вмешательство направленное на устранение осложнений. Развитие сепсиса и ТУР-синдрома указывает на нарушение технологии проведения манипуляции – превышение давления в чашечно-лоханочной системе. Во избежание  этого рекомедуется использовать аппараты, создающие постоянный ток жидкости или кожух «Амплантц».  В случае массивного кровотечения операцию необходимо прекратить, установить нефростомический дренаж и перенести операцию на более поздний срок. Как и открытые операции, так и перкутанные вмешательства отличаются по сложности. Такие особенности, как наличие камня в отшнурованной чашечке или камни, полностью заполняющие чашечку, затрудняют проведение инициальной пункции, расширения и использования инструментов и представляют  собой наибольшую сложность. В таких случаях вмешательство должно выполняться только опытным хирургом. В 25-30% случаях ПНЛ не удается осуществить полное удаление всех фрагментов, которые могут быть разрушены и удалены последующим применением ДЛТ.

 

6.5       Сравнение ДЛТ и ЧПНЛ при удалении камней почек

ПНЛ и ДЛТ скорее дополняют друг друга, чем конкурируют. ПНЛ может также применяться, в так называемых, «легких» случаях, когда применение ДЛТ невозможно. ДЛТ применяется в тех случаях, когда камни менее2 смв диаметре расположены в лоханке или в чашечках среднего  и верхнего сегментов без обструкции и расширения чашечно-лоханочной системы. Эффективность удаления камней чашечек нижнего сегмента составляет менее 50% и в случае чашечки с обструкцией предпочтительнее применять ПНЛ, если диаметр камня более2 смв диаметре, длинная шейка чашечки и острый лоханочно-мочеточниковый угол (1-3).

 

6.5.1        Анатомичесие отклонения

В тех случаях, когда отсутствует обструкция и нет высокого отхождения мочеточника, самостоятельное отхождение фрагментов в подковообразной почке после применения ДЛТ вполне вероятно. Тем не менее, предпочтительнее применять ПНЛ.  Камни в отшнурованной чашечеке зачастую очень твердые и плохо подвергаются воздействию ДЛТ. Полное отхождение камней составляет менее 20% случаев. Проведение ПНЛ в этих случаях затруднено, но, благодаря квалификации хирурга обычно проходит успешно (4).

 

6.5.2        Состав камней

Твердые, гладкие камни часто состоят  из брушита, либо из оксалата кальция моногидрата. Во время дробления они разбиваются на крупные фрагменты, которые потом трудно отходят (5). В таких случаях предпочтительнее применять ПНЛ, как и в случае цистиновых камней, которые трудно поддаются воздействию ДЛТ. На мочекислые камни лучше всего воздействовать при помощи литолитической терапии. После ДЛТ возможно установление стента, но в таких случаях становится трудно выявить размеры фрагментов, как и определить потребность в последующих сеансах, а для воздействия на крупные фрагменты, попавшие в мочеточник, возможно проведение ретроградной манипуляции.

 

6.6       Приборы для эндоскопического дробления камней

6.6.1        Баллистическая литотрипсия

Баллистическая литотрипсия представляет собой аппарат, передающий давление воздуха или электромеханической энергии на метеллический стержень. Посылаемые импульсы заставляют металлический цилиндр  ударять по стержню, находящегося напротив камня. Стержни 2.4-6 Fв диаметре могут использоваться как в полужестком, так и в жестком уретероскопе. Точно такой же эффект достигается при помощи механического воздействия.

 

6.6.2        Ультразвуковая литотрипсия

Этот широко распространенный аппарат предтставляет собой генератор знергии, источник ультразвука и стержень, образующий сонотрод. В ручке сонотрода находится пьезокерамический элемент, который преобразует электрическую энергию в ультразвуковую волну с частотой 23000 – 27000 Гц. Ультразвуковые волны распространяются по полому металлическому стержню и на его кончике создают вибрацию. При соприкосновении вибрирующего кончика с поверхностью камня, последний начинает разрушаться. Зонд диаметром 10-12Fпроводится через рабочий канал жесткого уретероскопа или нефроскопа. К концу сонотрода может быть присоединена отсасывающая трубка через которую не только отсасывается жидкость, но мелкие частицы разрушенного камня.

 

6.6.3        Электрогидравлическая литотрипсия

Электрогидравлический литотриптер состоит из зонда, импульсного генератора и ножной педали. Зонд представляет собой металлическую основу, на которую наложен в два слоя изоляцинный материал, между которыми находится еще один металлический слой. Гибкие зонды могут быть различных размеров и используются, как в жестких, так и в гибких нефроскопах. Электрический разряд передается на зонд, на кончике которого возникает искра. Образующееся тепло в пространстве, окружающем кончик зонда, создает кавитационные пузырьки, которые формируют ударную волну, распространяющуюся во всех направлениях.  Электогидравлическая литотрипсия позволяет эффективно дробить все виды мочевых камней, даже самые твердые, состоящие из цистина, мочевой кислоты и оксалата кальция моногидрата. Недавно появился зонд диаметором1,6 F, с помощью которого успешно дробились камни мочеточника и почек. По гибкости он превосходит лазерное волокно.

 

6.6.4        Лазерная литотрипсия

Кумариновый пульсирующий лазер посылает короткие (1мкс) импульсы с частотой 5-10 Гц. В результате воздействия высоко сфокусированных ударных волн на поверхности камня образуется плазма. Длина волны импульса образуемого лазером соствляет 504 нм, в результате чего она поглощается только камнем, не воздействуя на стенки мочеточника.

В лазерных литотриптерах используютя лазеры нового поколения (александритовый, иттрий алюминиевый гранатовый с лазерным затвором и гольмиевый) и работы в этом направлении продолжаются. По последним данным гольмиевый лазер эффективно разрушает мочевые камни всех типов, независимо от их локализации и состава, включая цистиновые камни. Гольмиевый лазер продуцирует световой импульс с длиной волны 2100 нм и глубиной проникновения в ткань менее0,5 мм.  Этот лазер является импульсным и диаметр его волокна составляет 200 и 265 ммк.

В сочетании с гибким уретероскопом гольмиевый лазер идеально подходит для разрушения камней верхней трети мочеточника. При применении голмиевого лазера возможными осложнениями являются образование стриктуры и перфорация стенки мочеточника.

 

6.7       Применение ДЛТ при удалении крупных камней почек (более 20 мм)

Применение ДЛТ при воздействии на крупные камни зачастую оказывается проблематичным. Частыми осложнениями являются боли, гидронефроз, лихорадка, уросепсис, возникающие вследствие отхождения раздробленных камней или недостаточного дробления (1).

Блоагодаря применению внутреннего стента, удается избежать осложнений, связанных с обструкцией и инфекцией после ДЛТ крупных камней. Рекомендуется введение стента до ДЛТ, если диаметр камней более2 см(2). Фрагменты легко проходят вдоль стента, который сохраняет пассаж мочи, что предупреждает возникновение обструкции с неспособностью мочеточника сокращаться. Иногда введение стента оказывается малоэффективным при отхождении гноя и слизи, что приводит к обструктивному пиелонефриту. Если температура держиться несколько дней, необходимо поставить ЧПНС, даже если при помощи ультразвука не выявляется расширение ЧЛС.

Эффективность лечения зависит от таких факторов, как локализация камней (в чашечках или лоханке), общая масса камней, состояние после нефрэктомии или нефункционирующая почка с противоположной стороны, состав и твердость камня (2).

 

6.7.1        Локализация камней

Камни чашечек нижнего сегмента труднее отходят, чем камни, локализованные в других частях почки. Легче всего отходят камни верхнего сегмента. По опыту многих специалистов камни обычно локализуются в чашечках нижнего сегмента. Лучше отходят камни, в основном локализованные в лоханке (3).

 

6.7.2        Общая масса камней

Очень сложно оределить критический размер камня. Возможно, что размер 40мм х 30мм – самый крупный для ДЛТ. Эффективность применения ДЛТ в виде монотерапии  при воздействии на камни менее 40×30 мм в течение 3 месяцев составляет 86% (самостоятельное отхождение фрагментов или полное отхождение камней). При воздействии на более крупные камни эффективность применения монотерапии ДЛТ  составляет 43% за тот же период. Для воздействия на камни диаметром более, чем 40X30 мм применяется комбинированный метод ДЛТ и ПНЛ (“сендвич терапия”), эффективность которого составляет 71-96% с допустимым процентом смертности и осложнений.  Лучше сначала применять ПНЛ, а потом ДЛТ, чем наоборот. Случаи открытого хирургического вмешательства стали чрезвычайно редки в силу инвазианости метода.

 

6.7.3        Состояние контралатеральной почки

Монотерапия ДЛТ является минимально инвазивным методом лечения. Применение ПНЛ или “седвич терапии” применяется в тех случаях, когда необходимо воздействовать на крупные или коралловидные камни. Тем не менее, риск осложнений после применения ПНЛ или ПНЛ и ДЛТ гораздо выше, чем после ДЛТ. При единственной почке лучше сначала применять монотерапию ДЛТ, несмотря на то, что размер камня может быть больше 40х30 мм (6).

 

6.7.4        Состав и твердость камня

Применение монотерапии ДЛТ для воздействия на камни, содержащие кальций и струвит, оказывается вполне эфективным, учитывая осложнения (7). Пациенты с цистиновыми камнями мочеточника, подвергшиеся лечению ДЛТ составили около 1 %. Цистиновые камни максимального диаметра более25 ммсоставили 76% (когда только у 29% пациентов были обнаружены камни такого размера). Пациентам с крупными цистиновыми камнями в 66% случаев необходимы дополнительные сеансы ДЛТ и большая частота импульсов для получения удовлетворительных результатов по сравнению с пациентами, имеющими камни другого типа (8). Монотерапия ДЛТ дает удовлетворительные результаты при лечении пациентов с камнями лоханки менее1 смв диаметре. Применение ПНЛ в сочетании с ДЛТ считается более эффективным, чем многочисленные сеансы ДЛТ при лечении пациентов с цистиновыми камнями (8,9).

Литолитическая терапия считается первостепенным методом лечения пациентов с мочекислыми камнями. Если эти камни крупного размера, их растворение можно ускорить за счет увеличения поверхности камня при помощи ДЛТ. Эффективность применения ДЛТ  и литолитической терапии при воздействии на крупные мочекислые камни составляет около 85%.

 

 

6.8 Особенности воздействия на коралловидные камни, значение массы камней

Коралловидные камни различаются по размеру, составу и локализации внутри коллекторной системы, а также по-разному влияют на анатомию почек и их функционирование. До сих пор не существует общепринятой классификации, позволяющей определить процент эффективности и процент осложнений при применении монотерапии или комбинированных методов лечения. Поэтому, и ДЛТ, и ПНЛ, и хирургическое вмешательство, а также частичная или полная нефрэктомия являются неотъемлемой частью лечебной тактики (1). При общем снижении функции почек или при двустороннем поражении, необходимо сохранить функционирующие нефроны.

 

6.8.1 ДЛТ

Применение поэтапной ДЛТ в сочетании с внутренним стентом может осуществляться в тех случаях, когда очертания каменя видны внутри коллекторной системы при введенном контрастном веществе; это происходит тогда, когда нет расширения ЧЛС и размер камня небольшой (2).

 

6.8.2 ПНЛ

ПНЛ может применяться тогда, когда камни крупных размеров расширяют и блокируют коллекторную систему, локализуясь в чашечке и лоханке. Это происходит тогда, когда основная масса камня локализуется в центральной части. Осуществление одного или нескольких перкутанных доступов должно осуществляться по тем же принципам (3).

 

6.8.3 ДЛТ и ПНЛ

Комбинированный метод лечения должен быть продуман так, чтобы каждый его этап был эффективен сам по себе. Комбинированному методу лечения подвергаются пациенты с коралловидными камнями, основная масса которых находится в лоханке и в чашечке, через которую осуществляется доступ, и с одним или двумя  маленькими ответвлениями в средних и верхних чашечках (без обструкции). Камни с большими ответвлениями в чашечках и блокированной ЧЛС не подходят для такого метода лечения.

 

6.8.4 Открытое хирургическое вмешательство

В тех случаях, когда основная масса камня локализована в перефирии чашечек, особенно  в чашечках с обструкцией, и для удаления камня необходимо произвести несколько перкутанных доступов и несколько сеансов ДЛТ, что может оказаться малоэффективным,  рекомендуется прибегать к открытому хирургическому вмешательству. При отсутствии богатого опыта проведения подобного рода операций по удалению камней, пациентов лучше направлять в медицинские центры, в которых квалификация урологов позволяет применять расширенную пиелокаликотомию (4), нефролитотомию (с сохранением ткани почки, сосудов, нервов) (5-8), направленную нефротомию (9, 10), а также почечную хирургию с гипотермией. Последним достижением в этой области стало применение внутриоперационного ультразвукового сканирования (В-метод) и доплерографии (11,12), позволяюших определить бессосудистую область почки, находящуюся в непосредственной близости от камней или расширенные чашечки, через которые можно удалить крупные коралловидные камни, применяя несколько маленьких радиальных нефротомических разрезов без риска снизить функцию почки.

 

6.9 Удаление камней при проведении открытого хирургического вмешательства

В связи с успешным применением ДЛТ и эндоурологического метода лечения (УРС и ПНЛ) в течение последних 15-20 лет, случаи проведения открытого хирургического вмешательства значительно сократились. По данным медицинских центров с хорошим хирургическим, лабораторным оборудованием и высококвалифицированным персоналом, занимающимся заболеваниями камней мочевых путей, необходимость открытого хирургического вмешательства составляет 1-5.4% (1-5). Сейчас допускается в некоторых случаях проведение открытой хирургии. Это касается сложных ситуаций и необходимо, чтобы профессионализм урологов в проведении подобного рода операций на почках  и мочеточниках был высоким. Тем не менее, при таком обилии методов лечения, до конца не ясно, надо ли прибегать в отдельных случаях к открытой хирургии или нет. Можно только говорить об общих принципах для проведения открытой хирургии, основанных на опыте и ограничении менее инвазивных методов лечения.

 

6.9.1 Показания к открытой хирургии

Показаниями к открытой хирургии, необходимой для удаления камней являются:

  • Камни смешанного типа
  • Неэффективное применение ДЛТ и/или ПНЛ, или неэффективная уретероскопия
  • Внутрипочечные анатомические отклонения: суженая шейка чашечки, камни отшнурованной чашечки, особенно передней чашечки, обструкция и стриктура лоханочно-мочеточникого сигмента
  • Паталогически излишний вес
  • Деформация костей, контрактуры и деформации тазобедренного сустава
  • Сопутствующие заболевания
  • Ранее перенесенные оперативнын вмешательства
  • Нефункционирущий нижний сегмент (частичная нефрэктомия), нефуционирующая почка (нефрэктомия)
  • Выбор пациентом (после неудачного малоинвазивного вмешательства) одномоментного удаления камня вместо многократных перкутанных вмешательств
  • Камни в трансплантированной почке с риском повреждения кишечника
  • Камни дистопированной почки, неподдающиеся воздействию ДЛТ и ПНЛ
  • Цистолитотомия для удаления гигантских камней мочевого пузыря

 

6.9.2 Оперативные вмешательства

Оперативные вмешательства:

  • Простая и расширенная пиелолитотомия
  • Пиелонефролитотомия
  • Анатрофическая нефролитотомия (с сохранением ткани почки, сосудов, нервов)
  • Уретеролитотомия
  • Направленная нефролитотомия
  • Пиелопластика
  • Частичная нефрэктомия и нефрэктомия
  • Удаление камней с реимплантацией мочеточника – уретеронеоцистотомия

 

Приемущества открытой хирургии доказаны по сравнению с менее инвазивными методами лечения по уровню полного отхождения камней.

 

6.10 Литолитический метод лечения

Для более полного удаления фрагментов и бессимптомных фрагментов литолитическое растворение камней или фрагментов является эффективным дополнением к ДЛТ, ПНЛ, УРС или открытой хирургии. Комбинированное применение ДЛТ и литолитической терапии является минимально инвазивным методом лечения пациентов с инфицированными частичными или полными коралловидными камнями почек. Литолитическая терапия также считается эффективным методом лечения для растворения мочекислых камней. Далее следует краткий перечень методов  литолитического лечения.

Для осуществления перкутанной литолитической терапии пациенту должны поставить не менее двух нефростомических катетеров, что позволяет осуществлять ирригацию ЧЛС и не дает попасть литолитической жидкости в мочевой пузырь, а также снижает давление внутри почки. Если масса камня слишком большая, необходимо поставить внутренний стент (1.2).

 

6.10.1 Инфицированные камни

Камни, содержащие фосфат магния аммония и карбонат аппатита могут быть растворены при применении 10%-ного кислого раствора с рН от 3.5 до 4. Другой активный препарат – раствор Суби. Во время лечения соответствующими антибиотиками литолитический раствор должен втекать через один дренаж, а вытекать из другого. При воздействии ДЛТ площадь камней и фрагментов увеличивается.  Время, в течение которого произойдет растворение камней, зависит от массы камней, но для полного растворения коралловидных камней необходимы недели. Основным приемуществом данного подхода является отсутствие анестезии, что очень подходит для лечения пациентов в группе риска или пациентов, которым противопоказана анестезия и хирургическое вмешательство (3-13).

 

6.10.2            Брушитовые камни

Брушитовые камни также могут быть растворены в кислотном растворе, как описано выше. Эту процедуру можно применять после других вмешательств по удалению камня в случае наличие резидуальных брушитовых фрагментов, особенно при склонности к образованию рецидивных  брушитовых камней.

 

6.10.3            Цистиновые камни

Цистиновые камни могут быть растворены в щелочной среде. С этой целью может использоваться 0,3 или 0,6  моль/литр раствор тригилроксиметила аминометана с рН 8,5-9,0. Альтернативным вариантом является ацетилцистеин. Эти растворы можно комбинировать. Перкутанная литолитическая терапия является эффективным методом в сочетании с другими методами удаления камней (14-18).

 

6.10.4            Мочекислые камни.

Высокая концентрация уратов и низкая рН мочи обуславливает образование мочекислых камней. Перкутанное растворение может быть проведено с применением раствора тригидроксиметила аминометана. Однако, предпочтителнее применять оральную литолитическую терапию, при которой снижается концентрация уратов аллопуринолом, увеличивается объем потребляемой жидкости и увеличивается рН мочи (19-21).

 

6.10.5            Камни, состоящие из оксалата кальция и урата аммония

В натояшее время не существует эффективных литолитиеских препаратов для растворения камней, состоящих из оксалата кальция или урата аммония. Наличие оксалата кальция в инфицированных камнях снижает их способность растворяться в гемиасидрине (22,6).

 

6.11                  ДЛТ при лечении детей

Применение ДЛТ in situ при лечении детей оказывается достаточно эфективным из-за хрупкости камней и эластичности мочевых путей (1-3). Большая часть камней верхних мочевых путей, которые не отошли самостоятельно, подвергаются ДЛТ. Литотриптеры первого поколения были оснащены специальным оборудованием, позволяющим проводить ДЛТ детям и защищать их легкие от действия ударных волн. Выведение камня в фокус ударной волны у детей легче осуществить на литотриптерах последнего поколения. Лечение рекомендуется производить под общим наркозом, но в некоторых случаях возможно проведение внутривенной седации. ДЛТ, особенно на литотриптерах с пьезоэлектрическим генератором, можно провести  без анестезии, но при этом необходимо уменьшить силу и количество импульсов  и увеличить количество сеансов. Локализацию камня можно определить при помощи флюороскопии, а сочеттание ее с ультрозвуковым исследованием позволит снизить дозу облучения (3-6). В зависимости от размера камня и его локализации полное отхождение камней достигается в 63-100% случаев за 1-3 сеанса (7).

При ДЛТ могут возникать париетальные и висцеральные травмы.  А отдаленные последствия ДЛТ пока остаются неизученными. Однако, не было выявлено никаких существенных нарушений, а эксперименты над животными не показали наличия каких-либо аномалий роста и развития почек. Склонность к образованию камней мочевых путей препятствует эффективному лечению пациентов. Обнаружение обструктивной аномалии развития является показанием к одномоментному удалению камней и реконструктивному вмешательству. Относительным противопоказанием к ДЛТ считаются множественные и крупные камни,  такие как коралловидные камни, для дробления которых требуется повторные сеансы ДЛТ с неизвестными отдаленными последствиями (8).

ДЛТ является методом выбора при лечении камней верхних мочевых путей у детей. Но для выявления отдаленных последствий лечения необходимо провести систематическое исследование. Проведение повторных сеансов ДЛТ должно строго контролироваться. Таким образом, необходимо исключит любую сопутствующую патологию и проводить профилактику рецидивного образования камней.

 

 

6.12                  Превентивное лечение рецидивных кальциевых камней.

Протокол конференции в Мюнхене 23 январе 1999 года.

 

6.12.1        Увеличение количества потребляемой жидкости.

6.12.1.1          Механизм действия

Увеличение количества потребляемой жидкости  приводит к увеличению количества выделяемой мочи и, таким образом, к снижению уровня насыщения всех солей формирующих камни.

 

6.12.1.2                     Показания
Рекомендуется пациентам со всеми типами камней.

 

6.12.1.3          Литературные данные

Не вызывает сомнения тот факт, что увеличение выделения мочи имеет большое значение для пациентов с мочекаменной болезнью, независимо от состава камня. Однако было проведено мало исследований, подтверждающих это предположение.  Снижение уровня рецидивного образования камней без специального лечения, такого как «терапевтическое воздействие», описаного Hoskin et al (1), является подтверждением благоприятного воздействия  жидкости, потребляемой в больших количествах. Недавно Borghi c соавторами провели рандомизированное исследование и сообщили  о явной обратной зависимости между объемом мочи и рецидивным образованием камней.

 

6.12.1.4  Побочные эффекты

Не выявлены.

 

6.12.1.5  Комплаентность  (оценка препарата пациентом с точки  зрения удобства приема).

Существует очень  мало информации о реакции пациентов на прием большого количества жидкости.

 

6.12.1.6          Заключение

Потребление большого количества жидкости является важной частью лечения пациентов с мочекаменной болезнью.

 

6.12.2  Рекомендации  по приему кальция

6.12.2.1 Механизм действия

Повышенная экскреция кальция наиболее частое нарушение в анализах мочи. Раньше снижение потребления  кальция рекомендовалось с целью снижения экскреции кальция с мочой, особенно пациентам с абсорбтивной гиперкальцийурией. В этом случае достигается снижение уровня оксалата кальция и фосфата кальция в моче.

Однако снижение приема кальция негативно воздействует на костную плотность.  Так же кальций важен для образования комплексов с оксалатами в  кишечнике, что уменьшает их абсорбцию. По этой  причине некоторые авторы рекомендуют прием кальция.

 

6.12.2.2 Показания

Рецидивные оксалатные камни.

 

6.12.2.3 Литературные данные

Curhan et al  в большом популяционном исследовании мужчин (3) и женщин (4) показал обратную взаимосвязь между кальциевой диетой  и образованием камней с возрастом. Изменение кальциевой диеты показали, что прием кальция в максимальных дозах приводит к минимальной экскреции оксалатов. При назначении пациентам оксалата в дозе 2 г/день и кальция в дозе 1 г/день происходило образование оксалата  кальция, чего не наблюдалось при назначении кальция в дозе до 4 г/день (5).

Результаты применения кальциевых добавок отличаются от результатов кальциевой диеты. Как у мужчин, так и у женщин употребление кальция в виде добавок увеличили риск образования камней на 20% (3,4).

 

6.12.2.4  Побочные эффекты

Употребления кальция в дозе менее 800 мг/день приводит к кальциевому дисбалансу и потере костной ткани. Неконтролируемое повышение дозировки кальция приводит  к  переизбыточному содержанию кальциевых солей в моче.

 

6.12.2.5  Комплаентность

Данная рекомендация воспринимается достаточно хорошо.

 

6.12.2.6 Заключение

Низкое потребление кальция вредно для здоровья пациента, нормальное или незначительно превышенное  содержание кальция считается полезным. Употребление кальция отдельно от еды считается вредным. И хотя  кальциевая  диета благотворно влияет на состав мочи и процесс образования камней, тем не менее, высокая дозировка кальция не рекомендуется.

 

6.12.3  Клетчатка

6.12.3.1 Механизм действия

Существует обратная взаимосвязь между употреблением в пищу клетчатки и случаями образования камней.  Было предложено несколько принципов действия: а – кальций связывается в кишечнике; б -  сокращение  времени  нахождения кальция в кишечнике; в – изменение среды в кишечнике; г – изменение гормонального ответа; д – снижение калорийности в связи с приемом пищи богатой клетчаткой. В результате уменьшается экскреция оксалатов, кальция и уратов, а кристализационная способность мочи повышается.

 

6.12.3.2 Показания

Рецидивные камни, содержащие оксалат кальция.

 

6.12.3.3. Литературные  данные

При назначении пищи, содержащей клетчатку, не было выявлено никакой разницы между основной и контрольной группами (6-8). Назначение клетчатки в дозе 24 г/день привело к снижению экскреции кальция (9-11). Но результат воздействия клетчатки на содержание оксалата в моче не был столь очевидным. Было отмечено снижение уровня образования рецидивных кальциевых камней при назначении пищи, содержащей клетчатку во время  краткосрочного исследования (12-13), также как и во время 5-летнего, однако контролируемые клинические  исследования не проводились (контрольные группы не использовались).

 

6.12.3.4 Побочные эффекты

Не выявлены.

 

6.12.3.5. Комплаентность

Вероятно хорошая.

 

6.12.3.6. Заключение

Употребление в пищу продуктов богатых клетчаткой (фрукты и овощи) считается полезным, однако следует избегать употребления продуктов, содержащих  большое количество оксалатов (пшеничные отруби).

 

6.12.4. Ограничение употребления оксалатов

6.12.4.1. Механизм действия

Хотя  только 10-15% ежедневно употребляемых оксалатов выводится с мочой, снижение употребление продуктов богатых оксалатами  считается полезным, поскольку они влияют на образование оксалата кальция. Выявлена очень слабая взаимосвязь между оксалатами, потребляемыми с пищей и оксалатами в моче при нормальном их употреблении (менее 2 ммоль/день), однако при злоупотреблении оксалатами  она усиливается.  При сниженном употреблении кальция увеличивается абсорбция оксалатов, а при увеличении употребления кальция до 15-20 ммоль/день  содержание оксалата в моче снижается. Данная дозировка  может впривести к снижению абсорбции оксалатов, хотя данный подход не является эффективным для всех пациентов. Витамины С и Д могут способствовать экскреции оксалатов.

 

6.12.4.2. Показания

Гипероксалурия (концентрация оксалатов мочи более 0,45 ммоль/24 часа и более 0,30/16 часов).

 

6.12.4.3. Литературные данные

Проспективных рандомизированных исследований по эффективности снижения употребления кальция не проводилось, и только в одном исследовании говорится о клиническом эффекте диеты со сниженным содержанием кальция (14). По данным этого исследования в течение 5 лет наблюдалась группа пациентов, которым была назначена диета с низким   содержанием кальция (500 ± 200 мг/день) и с низким содержанием оксалатов. Частота образования камней в течение года  сократилась с 3,1 до 1,1; а количество пациентов, у которых не возникло рецидивных камней,  составило 55%. Эти данные можно сравнить с данными исследования, в котором группе пациентов было назначено только повышенное употребление жидкости и, у которой частота образования камней снизилась с 2,65 до 0,9; а в 52% случаев образование камней выявлено не было.

 

6.12.4.4.  Побочные явления

Не выявлено.

 

6.12.4.5 Комплаентность

Нет информации.

 

6.12.4.6 Заключение

Рекомендуется избегать чрезмерного употребления продуктов богатых оксалатами (ревень, щавель, свекла, шпинат, шоколад, пшеничные отруби, орехи, черный чай). Важно отметить, что существует обратная взаимосвязь между употреблением кальция с пищей  и содержанием оксалатов в моче. Однако, не менее важно отметить, что употребление других продуктов влияют на абсорбцию и экскрецию оксалатов.

Пациентам, страдающих гипероксалурией, не рекомендуются оксалаты в больших дозах, но эти ограничения должны совмещаться и с другими методами лечения.

 

6.12.5 Уменьшение дозировки витамина С

6.12.5.1 Механизм действия

Во избежание злоупотребления витамином С преобразование аскорбиновой кислоты в оксалаты должно происходить естественным образом у пациентов  с оксалаткальциевыми камнями.

 

6.12.5.2 Показания

Рецедивное образование оксалаткальциевых камней.

 

6.12.5.3 Литературные данные

Литературные данные вызывают массу споров. По мнению одних авторов повышенная экскреция оксалатов связана с назначением аскорбиновой кислоты в граммовых дозах, по мнению других одно с другим никак не связано (15-17).  В некоторых исследованиях преобразование аскорбиновой кислоты в оксалаты может происходить искусственно. По данным недавних исследований прием витамина С до 4 гр не приносит никакого вреда (17).

Исследований, по которым повышенное потребление витамина С приводило бы к более частому образованию кальциевых камней, а снижение дозировки витамина С считалось бы эффективным в терапевтических целях,  не проводилось.

 

6.12.5.4 Побочные эффекты

При условии минимального потребления витамина С  меньшие дозы безвредны для здоровья.

 

6.12.5.5 Комплаентность

Подобная информация отсутствует, но рекомендации принимать витамин С в умеренных количествах соблюдаются.

 

6.12.5.6 Заключение

Нет доказательств тому, что прием витамина С в больших дозах  (до 4 г/день)  негативно влияет на рецидивное образование кальциевых камней.

 

6.12.6 Пониженное потребление белка

6.12.6.1 Механизм действия

Потребление белка животного происхождения считалось основным фактором риска образования камней (18). Чрезмерное потребление белков может повлиять на состав мочи, увеличив экскрецию кальция и оксалатов и снизив экскрецию цитратов и рН мочи.

 

6.12.6.2 Показания

Рецедивное образование оксалаткальциевых камней.

 

6.12.6.3 Литературные данные

В сравнительном исследовании 121 пациента, которым назначали  в одной группе белок в маленьких количествах, а в другой в больших в течение 3 лет, в обеих группах не было обнаружено никакого влияния на образование камней.

 

6.12.6.4 Побочные эффекты

Никаких побочных эффектов не должно быть выявлено, если потребление белка животного происхождения снижено до разумного количества.

 

6.12.6.5 Комплаентность

Довольно низкая при данном методе лечения.

 

6.12.6.6 Заключение

При сбалансированном питании чрезмерное потребление белка животного происхождения должно избегаться.

 

6.12.7 Тиазиды

Гидрохлортиазид, бендрофлюметиазид, трихлоратиазид и индопамид.

6.12.7.1 Механизм действия

Эффективность лечения тиазидом заключается в снижении гиперкальциурии. Согласно данным исследований Yendt и Cohanim (19), тиазиды снижают содержание кальция в моче у пациентов с нормокальцийурией.  Более того, тиазиды снижают уровень оксалатов в моче и абсорбцию кальция  в кишечнике. Содержание кальция в моче может уменьшиться на 20-30%.

Тиазиды также укрепляют костную ткань. При слабой костной ткани у пациентов с гиперкальцеурией назначение тиазидов предотвращает ее ослабление.

 

6.12.7.2 Показания

Образование кальциевых камней у пациентов, страдающих кальцийурией.

 

6.12.7.3 Литературные данные

Согласно литературным данным существует 10 рандомизированных или конторольных исследований (20-29). В 8 из них говориться об успешном результате лечения (22-29), а в двух других уровень рецидивирования камней оставался прежним  и в контрольных группах тоже (20,21). Однако, в этих двух исследованиях период лечения составлял только 1,0-1,6 лет. Количество исследуемых пациентов было небльшим, уровень статистики очень низкий и высокий процент отказов участвовать в обследовании. В группах, получающих плацебо и контрольных группах снизился уровень образования рецедивных камней, что может быть объяснимо “терапевтическим воздействием” на образование камней (1).

 

6.12.7.4 Побочные эффекты

В течение лечения тиазидами было выявлено несколько видов побочных эффектов, таких как явные признаки проявления нлрмокальцийемического гиперпаратиреоза и развитие диабета и подагры. Эректильная дисфункция – основная жалоба. Поэтому пациентам, проходивших лечение тиазидами, необходимо обследоваться на содержание кальция, натрия, урата и глюкозы.

 

6.12.7.5 Комплаентность

Из-за побочных эффектов процент пациентов, прекративших обследование достаточно высок – 30-50%.

 

6.12.7.6 Заключение

Несмотря на низкий уровень статистики, и высокую частоту возникновения побочных эффектов, лечение тиазидами снижает уровень образования кальциевых камней у пациентов, страдающих гиперкальцеурией и благотворно влияет на пациентов с рецидивным образованием камней. Тем не менее, желательно и в дальнейшем проводить исследования для того, чтобы убедиться в эффективности предупреждения мочекаменной болезни с помощью данного метода лечения и собрать больше информации о принципах действия этого метода.

 

6.12.8 Ортофосфаты

6.12.8 Механизм действия

Для лечения пациентов с кальциевым уролитиазом использовалось два вида ортофосфатов – кислый и нейтральный. Ортофосфат снижает образование 1,25(ОН)2-витамина Д. Снижение абсорбции кальция приводит к уменьшению экскреции кальция и снижает реабсорбцию костей. Болшая эффективность достигается при введении нейтрального ортофосфата, который помимо снижения уровня кальция и увеличения экскреции фосфата, повышает уровень цитратов в моче. Одновременное увеличение уровня пирофосфатов и экскреции цитратов приводит к увеличению способности мочи ингибиторовать кристализацию.

 

6.12.8.2 Показания

Кальциевые камни при гиперкальцеурии.

 

6.12.9        Литературные данные

Было опубликовано только два двойных слепых исследования на эту тему (30-31). В первом исследовании говориться о том, что нет никакой разницы между группой пациентов, проходивших лечение и группой пациентов не проходившей лечение. Согласно второму исследованию у пациентов, проходивших лечение, уровень образования камней снизился. В других исследованиях показано благоприятное воздействие лечения ортофосфатами, однако, сравнивать различные исследования довольно сложно из-за различия в дозировке препарата, приема и периода  лечения. Количество обследуемых пациентов обычно небольшое.

 

6.12.9.1          Побочные эффекты

Диаррея, спазмы желудка, тошнота и рвота. Особое внимание необходимо обратить на возможное влияние на паратиреоидные гормоны.

 

6. 12.9.2 Комплаентность

В целом реакция положительная и побочные эффекты устраняются при уменьшении дозировки.

 

6.12.9.3 Заключение

В случае гиперкальцийурии ортфосфаты являются слабой альтернативной тиазидам. Нет полных данных, подтверждающих абсолютную эффективность препарата. В некоторых случаях его можно рекомендовать, но не как основной препарат.

 

6.12.10 Целлюлозофосфат

Целлюлозофосфат и целлюлозофосфат натрия.

6.12.10.1 Механизм действия

Пониженная абсорбция кальция за счет образования комплекса  целлюлозофосфата/ целлюлозфосфата натрия и кальция.

 

6.12.10.2 Показания

Лечение пациентов с абсорбтивной гиперкальциурией

 

6.12.10.3 Литературные данные

Существует три исследования о целлюлозфосфте и шесть о целлюлозфосфате натрия, но ни в одном не используется контрольная группа или плацебо-группа (32-39). По данным исследований о целлюлозефосфате и целлюлозфосфате натрия у 89% и 67% пациентов в обоих случаях не было обнаружено рецидивного образования камней. Процент неэффективного лечения составил 57% и 22%. То есть у 40% пациентов было обнаружено рецидивное образование камней (32).

 

6.12.10.4 Побочные эффекты

Диарея является распространенным побочным эффектом. В результате образования комплексов между целлюлозофосфатом и кальцием эти пациениты страдают  страдают гипероксалурией и гипомагнийурий. Также возможно нарушение обмена других ионов.

 

6.12.10.5 Комплаентность

Информация неполная, но лечение целлюлозфосфатом и целлюлозфосфатом  натрия описывается как приемлемое.

 

6.12.10.6 Заключение

Целлюлозфосфат и целлюлозфосфат натрия не может быть рекомендован для лечения пациентов с мочекаменной болезнью. Эти препараты можно рекомендовать только для постановки диагноза.

 

6.12.11 Цитратные смеси

6.12.11.1 Механизм действия

Цитратные смеси повышая экскрецию цитратов повышают рН канальцевых клеток. Лишь небольшое количество цитрата выводится с мочой, основная часть цитрата метоболизируется.

 

6.12.11.2 Показания

Снижение переизбытка оксалата кальция и кальция фосфата, подавление процесса кристализации в условиях роста и аггломерации кристаллических фаз, снижение переизбытка мочевой кислоты.

 

6.12.11.3 Литературные данные

Было опубликовано только три рандомизированных исследования по уровню рецидивного образования камней, содержащих кальций (40-42) и одно по отхождению фрагментов из почки (43) после лечения цитратными смесями. Никаких исследований пациентов с мочекислыми камнями не существует.

В течение трехлетнего периода обследования процент пациентов, избавившихся от камней в результате лечения цитратом калия – 72%, цитратом натрия – 31%, магния – 87%. Соответственно, в контрольных группах, не проходивших лечение  уровень отхождения камней составил 20%, 27% и 36%. В трех группах, в которых пациентов лечили цитратными смесями частота образования камней снизилась с 1,2 до 0,1 , с 2 до 0,9 с 0.57 до 0.008 соотвественно (40-42).

 

6.12.11.4 Побочные эффекты

Легкие побочные эффекты были отмечены у 42% пациентов, средние – у 26% и серьезные (диаррея) – у 12%.

 

6.12.11.5 Комплаентность

Уровень комплаентности при лечении был чуть выше 50%. 48% пациентов отказались участвовать в обследовании.

 

6.12.11.6 Заключение

При лечении пациентов с кальциевыми камнями цитратная смесь эфективно влияет на снижение рецидивного образования камней. Побочные эффекты значительные, а комплаентность низкая. Предпочтительнее проводить более длительные исследования с более переносимыми препаратами. И хотя цитратные смеси могли бы быть чрезвычайно эффективными при лечении пациентов с гипоцитратурией, есть предположение, что его можно применять при наличии кальциевых камней независимо от того, что может быть обнаружено в анализе мочи.

 

6.12.12 Магний

6.12.12.1 Механизм действия

Это сложное взаимодействие между магниеми оксалатом, которое приводит к снижению переизбытка оксалата кальция и некоторому снижению роста оксалат кальциевых кристаллов. Более того, повышается уровень цитрата магния мочи и рН. Магний также снижает рост кристаллов фосфата кальция.

 

6.12.12.2 Показания

Образование оксалаткальциевых камней при наличии или без гипомагнийурии.

 

6.12.12.3 Литературные данные

Существуют два проспективных, двойных слепых, плацебо-контролируемых рандомизированных исследования.  У 30 пациентов, которым назначали 650 мг гидроксид магния в день (65%) и 21 пациенту, которым назначали 1300 мг ежедневно (59%) не было обнаружено рецидивного образования камней во время лечения. Соответствующие данные в плацебо-группе составили 56% (44). Частота образования камней у пациентов, которым назначали 650 мг гидроксид магния была 0.71 до начала лечения и 0.15 во время лечения. У тех пациентов, которым назначался препарат в дозировке 1300мг это соотношение составило 0.73 – до начала лечения и 0.17 – во время.  По сравнению с плацебо гидрооксид магния не повлиял на значительное снижение рецидивного образования камней.

У 31 пациента которого лечили цитратом магния калия, у 87% камни не рецидивировали по сравнению с 36% пациентов, которые не подвергались лечению препаратом. Частота образования камней до начала лечения составила 0.57 и во время лечения 0.07 (45). Лечение цитратом магния калия значительно сократило рецидивное образование оксалаткальциевых камней в течение трех лет.

 

6.12.12.4          Побочные эффекты

Диаррея, нарушения центральной нервной системы, усталость, сонливостть, рассеянность. Повышенное выведение кальция.

 

6.12.12.5          Восприимчивость

Хорошая: 70%-80% в вышеописанных исследованиях.

 

6.12.12.6          Заключение

Магниевые соли, не содержащие цитратов, не могут назначаться в качестве монотерапии для предупреждения рецидивного образования кальциевых камней.

 

6.12.13. Аллопуринол.

6.12.13.1. Механизм действия.

Аллопуринол  уменьшает продукцию уратов, содержание  уратов в плазме крови, также  как и экскрецию уратов.  Высокий уровень экскреции уратов может приводить к кристаллизации мочевой кислоты и/или  урата натрия. Эти кристаллические частицы могут вызывать нуклеацию оксалата кальция или запускать механизм высаливания. Мочевая кислота или коллоидные ураты могут связывать ингиботоры гликозоаминогликанов. Также имеются данные об уменьшении экскреции  оксалатов после назначения аллопуринола. Аллопуринол может назначаться пациентам с гиперурикозурическими кальциевыми камнями.

 

6.12.13.2. Показания.

Мочекислые камни. Камни, содержащие оксалат кальция и образующиеся на фоне высокой экскреции уратов.

 

6.12.13.3. Литературные данные

Ettinger et al  в плацебо-контролируемом   исследовании показали, что у 75% пациентов, принимавших  аллопуринол,  в течении 3–х  лет не возникло рецидивного камнеобразования, в то время как в группе получающих плацебо аналогичный результат был достигнут только у 45% пациентов (46). Coe et al в двух открытых исследованиях отметили значительное уменьшение риска образования камней у пациентов с гиперурикозурией, получающих аллопуринол (47,48).  Эти данные не были подтверждены в других исследованиях (49-51).

 

6.12.13.4.  Побочные эффекты

Серьезные побочные эффекты были отмечены только при применении высоких доз, обычно эта форма лечения хорошо переносится.

 

6.12.13.5. Комплаентность

Нет доступной информации.

 

6.12.13.6. Заключение

Аллопуринол рекомендуется пациентам с кальцийоксалатными камнями, образующимися на фоне гиперурикозурии,  или с мочекислыми камнями. Более того, он может быть полезен для снижения концентрации уратов во время растворения мочекислых камней независимо от уровня экскреции уратов.

 

6.12.14. Гликозоаминогликаны (ГАГ).

6.12.14.1. Механизм действия.

Ингибирование роста кристаллов оксалата кальция.

 

6.12.14.2. Показания.

Рецидивное образование  кальцийоксалатных камней.

 

6.12.14.3. Литературные данные

В настоящее время нет эффективных путей  значительного  повышения концентрации ГАГ в моче. Хотя есть данные в некоторых исследованиях о положительном  эффекте на кристаллизирующие свойства мочи  натрия пентозана полифосфата, но контрольных исследований, подтверждающих это предположение, не проводилось.

 

6.12.14.4. Побочные эффекты

Назначение высоких доз ГАГ может приводить к  токсическому эффекту.

 

6.12.14.5. Комплаентность

Нет доступной информации.

 

6.12.14.6. Заключение.

В настоящий момент нет данных для назначения синтетических или полусинтетических ГАГ с целью превентивного лечения рецидивных кальциевых камней.

Рекомендации по лечению мочекаменной болезни

 

Мочекаменная болезнь

обзорная урограмма , коралловидные камни обеих почек

обзорная урограмма , коралловидные камни обеих почек

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пациентка П , 49 лет

Жалобы: на боли тянущего характера в поясничной области , общую слабость

Анамнез: страдает мочекаменной болезнью 20 лет , когда при обследовании выявлены камни обеих почек. Лечение по поводу МКБ не проводилось

В течение 6 месяцев начала отмечать появление боли и общую слабость. Консультирована урологом. Установлен диагноз : мочекаменная болезнь : коралловидные камни обеих почек . Госпитиализирован в урологическое отделение для выполнения чрескожной пункционной нефролитотрипсии ( ЧПНЛ )

 

экскреторная урограмма , 7 мин , коралловидные камни обеих почек

экскреторная урограмма , 7 мин , коралловидные камни обеих почек

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

экскреторная урограмма , 15 мин , коралловидные камни обеих почек

экскреторная урограмма , 15 мин , коралловидные камни обеих почек

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

МСКТ мочевыделительной системы ( натив , без контраста ) , коралловидные камни обеих почек

МСКТ мочевыделительной системы ( натив , без контраста ) , коралловидные камни обеих почек

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

МСКТ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ (ПОЧКИ, МОЧЕТОЧНИКИ, МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ) (10.11.2014): Протокол: Исследование выполнено по стандартной программе  спирального сканирования с толщиной среза 0,6 и 1.25мм.   Надпочечники обычного расположения  и конфигурации. Дополнительных образований в проекции надпочечников не выявлено. Почки обычной формы, расположения, размерами: правая – 93х63х80мм,  левая –111х60х74см. Определяются коралловидные  камни в почках (плотностью  около 700Н), распространяющиеся   (с обеих сторон)  на лоханки и чашечки всех групп.  Полостные системы  расширены (больше слева). Мочеточники не расширены,  конкрементов убедительно не выявлено. Забрюшинные лимфатические узлы в размерах не увеличены. В малом тазу визуализируются   множественные мелкие флеболиты. Выраженные дегенеративно-дистрофические  изменения с наличием «вакуум»- феномена на уровне L5-S1.
Заключение: МКБ.  Коралловидные  камни в почках с обеих сторон.  Двусторонняя каликопиелоэктазия.

 

 

 

 

2 октября – день уролога

2 октября свой профессиональный праздник отмечают урологи.  Без уролога в настоящее время нельзя себе представить ни одной многопрофильной клиники.

На базе НУЗ ЦКБ № 1 функционирует урологический центр , руководителем которого является профессор, д.м.н. Олег Валентинович Теодорович. в составе которого урологическое отделение , андрологический кабинет и рентгеноперационная с кабинетом дистанционно-ударноволновой литотрипсии ( ДУВЛ )  Отделение занимается вопросами урологии , андрологии ,  диагностикой и лечением больных с мочекаменной болезнью , в том числе проведение чрескожных операций при двухсторонних коралловидных камнях ,   заболеваниями простаты , аномалиями развития мочевыделительной системы. Здесь работают специалисты высшей категории , прошедшие обучение в ведущих урологических центрах России и Европы, которые способны оказывать помощь при любой урологической патологии. Оказание высокотехнологичной медицинской помощи проводится на самом современном оборудовании , включая лазер российского производства , разработанный профессором О.В. Теодоровичем совместно с институтом общей физики , при помощи которого возможно разрушение камней без повреждения окружающих тканей .  Также разработаны и применяются уникальные методики лечения. Ежегодно в отделении находятся более тысячи пациентов, которым выполняется белее тысячи операций. Открытые операции при мочекаменной болезни практически не проводятся , так как  предпочтительными считаются малоинвазивные операции с использованием дистанционной литотрипсии, эндоскопии ( контактная лазерная литотрипсия ) , лапароскопии , что существенно улучшило качество лечения , сроки пребывания в отделении и восстановительный период .

С 2002 года после того как урологический центр стал базой кафедры эндоскопической урологии (заведующий кафедрой – профессор , д.м.н. О.В. Теодорович ) проведение урологических операций в ЦКБ № 1 возросло в 3-4 раза.

Плановые и экстренные хирургические вмешательства выполняют врачи урологического центра  Экстренную помощь при урологических заболеваниях круглосуточно можно получить в урологическом отделении клиники 

Поздравляю всех урологов с праздником и  желаю профессиональных успехов

 

Врач уролог – андролог  , Краснов Александр Владимирович

Зарождение человеческой жизни

Фотографии Леннарта Нильсона (www.lennartnilsson.com) ,  потратившего 10 лет своей жизни,  чтобы сфотографировать сперматозоид , яйцеклетку и  эволюцию эмбриона от момента  зачатия до рождения. Нильсон получил международную известность в 1965, когда в  журнале LIFE были опубликованы 16 страниц фотографий человеческого эмбриона. Так Леннарт Нильсон сотворили чудо: показали всему миру таинство зарождения человеческой жизни.

сперматозоид в Фаллопиевой трубе

сперматозоид в Фаллопиевой трубе

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

яйцеклетка

яйцеклетка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

встреча сперматозоида и яйцеклетки

встреча сперматозоида и яйцеклетки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Оплодотворение

Оплодотворение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сперматозоид в разрезе. В головке - генетический материал.

Сперматозоид в разрезе. В головке - генетический материал.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6 недель

6 недель

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7 недель

7 недель

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20 недель

20 недель

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В случае бесплодия , первое что делается – это спермограмма .

Спермограмма должна описываться с четкой  морфологией по Крюгеру . К сожалению такие спермограммы в сетевых лаборатория не выполняют, а этим занимаются специализированные центры, которые единичны, даже в Москве.

Прием уролога в Москве , консультация уролога (андролога )  , уролог на дом Мытищи уролог на дом Москва , андролог Мытищи , андрология в Москве  , замена цистостомического дренажа на дому , :   +7-910-002-44-11

консультация уролога  -  Мытищи , Королев ,  Москва )

 

http://ru2.playmillion.com/

Цистит и его лечение

Цистит – воспаление мочевого пузыря , вызванное чаще всего кишечной палочкой и склонное к рецидивирующему течению при отсутствии должного лечения и профилактики

Чем опасен цистит ?

Цистит опасен рецидивами . они могут возникать от 2-3 раз в году у 50% пациенток Главное не вылечить цистит , а провести профилактику рецидивов

Лечение цистита

Основа терапии – антибиотики , применяемые коротким курсом Симптомы цистита чаще всего проходят в период от 1 до 3 дней , но важно пропить полный курс антибактериального препарата ,  для того , чтобы  полность устранить причину воспаления

Что необходимо делать, чтоб предотвратить цистит ?

-употребление большого количества жидкости

-у пациенток с рецидивами , возникающими после полового акта – мочеиспускание после полового акта

-полный отказ от диафрагмы и спермицидов в качестве методов  контрацепции

- иммунопрофилактика

У кого чаще встречаются циститы и почему?

цистит чаще встречается у женщин, из-за короткого мочеиспускательного канала ( уретры ) и близкого расположения устья уретры и ануса. Эти факторы способствуют проникновению бактерий в мочевой пузырь

Прием уролога в Москве , консультация уролога (андролога )  , уролог на дом Мытищи уролог на дом Москва , консультация андролога Мытищи , андрология в Москве  , замена цистостомического дренажа на дому , :   +7-910-002-44-11

консультация уролога  -  Мытищи , Королев ,  Москва )

 

 

13 марта Всемирный день почки

13 марта Всемирный день почки – ежегодное событие, инициаторами которого стали Международное Общество Нефрологов и Международная Федерация Почечных Фондов. Впервые день почки проведен впервые в 2006 году.

Патология почек, наравне с гипертонической болезнью и сахарным диабетом является социально значимым заболеванием и занимает одно из важных мест среди хронических неинфекционных заболеваний.

Признаки повреждения почек или снижение клубочковой фильтрации выявляют примерно у 10% людей.

Хроническая болезнь почек важная проблема Здравоохранения, так как с ней связаны отрицательные последствия для здоровья и высокие затраты на оказание медицинской помощи.

Число пациентов, получающих гемодиализ по всему миру около 2 миллионов человек и их число ежегодно увеличивается на 7-8%

 

 

 

Прием уролога в Москве , консультация уролога (андролога )  , уролог на дом Мытищи уролог на дом Москва , андролог Мытищи , андрология в Москве  , замена цистостомического дренажа на дому , :   +7-910-002-44-11

 

консультация уролога  -  Мытищи , Королев ,  Москва )

 

Контакты

Вы можете связаться со мной по следующим контактам:

по телефону: +7 (910) 002-44-11

по e-mail: medaleks@rambler.ru
Адрес: г. Москва Волоколамское шоссе дом 84 Центральная Клиническая Больница  № 1
от метро сокол маршрутное такси № 370 до остановки больница МПС

г. Мытищи ул. Мира, 15/12
предварительная запись  по телефону: +7 (910) 002-44-11
среда 17:00-19:00,
пятница 17:00-19:00